Varicocele – La principal causa de infertilidad en el Hombre

Incidencia de Varices Testiculares

El Varicocele hoy en día representa la principal causa de infertilidad en hombres, mediante un complejo mecanismo multifactorial, que desencadena una disminución en la producción de espermatozoides por parte del testículo afectado. Tiene una incidencia de 10 a 15% en toda la población masculina y más del 50% de los hombres infértiles se ven afectados por esta anomalía vascular del testículo. Mayormente son los hombres en edad adulta el blanco de las varices testiculares, pero se dice que sus orígenes se remontan en la adolescencia.

La infertilidad aparece en los casos más avanzados, donde el compromiso del retorno venosos testicular sea mayor. Esto puede evitarse siempre y cuando se tomen las medidas terapéuticas adecuadas y se realice un diagnóstico temprano. Es por ello que decidimos informarte sobre las principales formas de detección de esta anomalía vascular, cuales son los mecanismo de la infertilidad en estos paciente y como se deben manejar, para evitar las consecuencias que acarrea, mucho de esto y más a continuación.

Anatomía Testicular – ¿Qué es el Varicocele?

Los Testículos son las gónadas masculinas, encargadas de la producción de espermatozoides y de la secreción de testosterona, se localizan en el escroto, y están cubiertos por una túnica fibrosa que los protege, llamada túnica albugínea, a su vez estos presentan una túnica vaginal formada por una capa visceral, que está unida fuertemente a la túnica albugínea y otra parietal, que corresponde a la más externa. Entre ambas capas de la túnica vaginal se encuentra una cavidad, un espacio amplio y con poco líquido para facilitar la movilidad de los testículos dentro del escroto.

Testiculo

El Testículo se une al epidídimo a través de la red testicular, localizada en el mediastino testicular (engrosamiento posteromedial de la túnica albugínea), que está en conexión con los túbulos seminíferos, sitio responsable de la producción de espermatozoides. Cada testículo recibe irrigación de 3 arterias principales, la arteria testicular proveniente directamente de la aorta abdominal, la arteria del conducto deferente que se origina de la arteria vesical inferior y la arteria cremastérica que surge de la arteria epigástrica inferior.

Mientras que el retorno venoso proviene de una red venosa conformada por un conjunto de 8 a 12 venas, llamado plexo pampiniforme, formado por la anastomosis de 3 venas principales, un grupo anterior que acompaña a la vena testicular, un grupo medio que acompaña a la arteria del conducto deferente, y un grupo posterior que compaña a la arteria cremastérica. El grupo medio y posterior corresponde al drenaje colateral del testículo, mientras que el testicular se considera el principal.

Ya conociendo un poco la anatomía e irrigación testicular, se puede establecer una definición de Varicocele, y este no es más que la dilatación del plexo venoso pampiniforme, en el cual se produce un flujo retrogrado, debido un retorno del flujo sanguíneo que se ve forzado por causas multifactoriales que describiremos a continuación.

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¿Cómo se produce?

Las venas testiculares, las principales responsables del mayor retorno venoso, desembocan en sitios diferentes para cada testículo. La vena testicular derecha tiene una desembocadura directamente en la vena cava inferior, y tiene una dirección oblicua o en forma de arco en su trayectoria.

Mientras que la vena testicular izquierda en el 98% de los casos desemboca en la vena renal izquierda, y en una forma recta y larga, con una angulación de 90 grados, es por ello que el testículo izquierdo es más propenso a Varicocele, ya que la forma oblicua de la vena testicular derecha crea una especie de barrera para la estasis sanguínea.

Además de esta predisposición del plexo pampiniforme izquierdo, deben existir ciertas causas, responsables de la limitación del retorno venoso, ya que sino todos los hombres presentarían estasis en el flujo venoso. Se han logrado determinar algunas causas, que se considera que deben actuar en conjunto para poder establecer una dilatación venosa testicular, estas hipótesis son las siguientes:

1) Pacientes con ausencia de valvas en la vena testicular izquierda.

2) Una longitud mayor del recorrido de la vena testicular izquierda en dirección a la vena renal ipsilateral, lo que trae como resultado a una mayor presión hidrostática para retornar el flujo sanguíneo.

3) Compresión de la vena testicular izquierda por parte de la arteria mesentérica y de la aorta abdominal.

4) Pacientes adolescentes, en los que hay normalmente un mayor flujo sanguíneo testicular, lo que hace que aumente la presión hidrostática, y sumado con las características anatómicas de la vena testicular izquierda se produzca el Varicocele.

5) Por ultimo en estos pacientes se ha asociado la sobre expresión de una proteína anti-apoptotica. Esta lleva una relevancia histológica ya que en estos pacientes también se ha observado un factor inducido por hipoxia, el cual aparece por la carencia de oxigeno que presentan las células que conforman las venas testiculares. Por ende gracias a esta proteína anti-apoptotica, las células no se autodestruyen por la falta de oxígeno, sino que por el contrario, se produce una proliferación celular, y se logra establecer una dilatación venosa.

Dilatacion Venosa

¿Cuáles son las consecuencias del Varicocele?

La principal consecuencia de esta dilatación y reflujo venoso en el plexo pampiniforme se ve reflejada en una disminución de la espermatogénesis. Los testículos se encuentran fuera de la cavidad abdominal y recubiertos de escroto debido a que estos necesitan de un ambiente térmico adecuado para la producción de espermatozoides por parte de los túbulos seminíferos, esta temperatura oscila entre 33 a 37 C°, ya que a altas temperaturas se producen daños oxidativos en el ADN celular y a una destrucción del epitelio germinal del testículo.

Por ende, la dilatación venosa, la limitación del retorno venoso y el reflujo sanguíneo, conllevan a una reducción en la expulsión de calor por parte de la circulación, lo que trae como consecuencia una acumulación de altas temperaturas en el testículo y disminución de la espermatogénesis. La infertilidad es considerada la complicación más frecuente en este grupo de pacientes.

Otras consecuencias pueden ser:

– El Varicocele produce un aumento de la presión venosa en el plexo pampiniforme, y a su vez una reducción del flujo sanguíneo arterial hacia el testículo, ocasionando hipoxia testicular, lo que conlleva a un cambio de metabolismo aerobio a un metabolismo anaerobio, con la consiguiente acumulación de CO2 y disminución del aporte de nutrientes intratesticulares.

– Existes alteraciones endocrinas, como la disminución de testosterona en sangre, debido a que ha podido determinarse un daño en las células de Leydig (encargadas de la producción y secreción de testosterona), donde histológicamente se confirma por una hiperplasia compensadora de este grupo celular, y hormonalmente por una disminución hasta el límite inferior de testosterona.

– La infertilidad puede estar relacionada además de por una disminución en la producción de espermatozoides, a una alteración en la reacción acrosómica del espermatozoide, la cual consiste en que el acrosoma (estructura enzimática localizada en la cabeza del espermatozoide) cumple una función de deglución de la zona pelúcida del ovocito para poder fecundarlo gracias a actividades enzimáticas que este desencadena.

Las mutaciones de los espermatozoides en estos pacientes con Varicocele, alteran la estructura del acrosoma, disminuyendo así la capacidad de fecundación por parte del espermatozoide. Otra causa de infertilidad en esos pacientes es la disminución del volumen testicular, debido a la atrofia de la gónada.

Lesiones anatomopatológicas del Testículo con Varices

Es importante comprender los cambios histológicos del testículo para una mejor comprensión de como es posible el desencadenamiento de todas las consecuencias anteriormente descritas. En el testículo se pierde parte de las células germinales (por desprendimiento) localizadas en epitelio de los túbulos seminíferos, un engrosamiento de la lámina propia en la matriz extracelular, y en las venas se producen alteraciones como hiperplasia del endotelio vascular, es por esta razón que aparece la dilatación venosa.

¿Cómo se hace el Diagnostico?

El Diagnostico muchas veces puede ser tardío, ya que el Varicocele es una anomalía que suele ser asintomática, y se descubre en exámenes de rutina, lo que el hombre no es característico de realizarse periódicamente, es por ello que se deben educar a los jóvenes para que asistan regularmente a su médico de cabecera y así poder realizarse exploraciones de rutina y cuidar su fertilidad.

Sin embargo existen muchos casos donde se pueden encontrar síntomas como dolor testicular, pesadez, sensación de una masa escrotal, o incluso los pacientes suelen acudir al médico por problemas para embarazar a sus parejas o porque evidencian un deterioro y pérdida de tamaño del testículo.

Es imprescindible además realizar una correcta exploración física para establecer el diagnóstico, a simple vista se busca a la inspección alguna presencia de dilataciones venosa, o en el momento que aumente la presión intra-abdominal, para ello se le pide al paciente que realice maniobras de valsalva (como por ejemplo pujar o toser).

Posteriormente se procede a la palpación, en busca del plexo pampiniforme en la porción superior del testículo. En estos pacientes con varices testiculares se palpa un plexo venoso dilatado, aumentado de tamaño, suele semejarse como a la palpación de una bolsa de gusanos.

Existe una técnica para evaluar el grado de atrofia testicular, llamado orquidómetro de prader, la cual consiste en una serie de ovoides, de diferentes tamaños que determinan el nivel de atrofia testicular, esta maniobra consiste en palpar el testículo afectado y al mismo tiempo con la otra mano se busca un ovoide del tamaño similar al del testículo que se está palpando, por ende mientras más pequeño sea el ovoide, menor es el volumen testicular y mayor el grado de atrofia.

Por ultimo Existen estudios paraclínicos que deben realizarse para corroborar el diagnostico, entro ellos están el ultrasonido doppler, venografía, termografía y resonancia magnética nuclear. Hoy en día el estandar de oro son el doppler y la venografía para el diagnóstico de Varicocele.

Evaluación de la función testicular

Una vez realizado el diagnostico se debe proceder a la realización de un Espermatograma. Esta prueba consiste en una evaluación del número, movilidad y morfología de los espermatozoides del paciente con varices testiculares, para ello el paciente debe proceder a una eyaculación en un envase recolector y llevarlo a un laboratorio para su análisis. Toda disminución y mutaciones de los espermatozoides se considera ya un compromiso en la funcionalidad del testículo, lo cual predispone al paciente a infertilidad.

Varicocele

Grado de dilatación venosa

Existe una clasificación que determina el grado de dilatación venosa que presenta el paciente según la exploración física, estos son:

Grado 0. Cuando se diagnostican varices testiculares subclínicas, es decir no se evidencian ni se palpan dilataciones venosas, sino a través de ultrasonografía doppler.

Grado 1. No son visibles las dilataciones vasculares, pero si palpables durante la maniobra de valsalva.

Grado 2. Estas son visibles y palpables durante las maniobras de valsalva.

Grado 3. Cuando son visibles y palpables sin necesidad de maniobra de valsalva.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento en estos pacientes más que aliviar el dolor, es intentar dar un giro a los problemas de fertilidad que los acompaña. El tratamiento es quirúrgico o por embolización y se toman en cuanta aquellos pacientes con signos y síntomas de Varicocele, asociados a disminución de la funcionalidad testicular, basándose en evaluaciones a través espermatogramas y atrofias testiculares en la exploración física.

El tratamiento quirúrgico consiste en una varicectomia, un procedimiento que consiste en ligar (eliminar) la vena afectada, mientras que la embolización se realiza a través de colocación de catéteres guiados por imagen, a través de un abordaje anterógrado (vía escrotal) o retrogrado (vía femoral), hasta llegar a las dilataciones venosas testiculares y administrar fluidos o bobinas embolizantes, para así aliviar el flujo sanguíneo con estasis.

Embolizacion

El tipo de tratamiento debe ser decido por el cirujano, en base al nivel de tolerancia que puedan tener los pacientes con respecto a estos dos tipos de procedimientos, así como también según el grado de afectación venosa y  de fertilidad que tenga el paciente

Por ultimo debe considerarse las Técnicas de Reproducción Asistidas como por ejemplo la inseminación artificial, en aquellos pacientes con grados avanzados de varices y atrofias testiculares, que no han visto resultados favorables con los procedimientos quirúrgicos, como métodos secundarios para planificación familiar.

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