Características de la Tuberculosis en Niños

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa, producida por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. Esta patología se presenta con relativa frecuencia en la edad pediátrica, pero muchas veces no se establece su diagnóstico en vista de que las manifestaciones clínicas en esta etapa son inespecíficas y por lo tanto pasa desapercibida.

Esta infección, la cual es considerada como una de las más graves en vista de su cronicidad, se transmite mediante la vía respiratoria, al inhalar gotas contaminadas que proceden de personas bacilíferas, es decir, pacientes que tienen resultados positivos de esputo para los bacilos.

Los niños eliminan pocos bacilos por las secreciones respiratorias, por lo que no suelen trasmitir la enfermedad y es por este motivo que cuando aparece un caso de tuberculosis en un niño, se sospecha inmediatamente que tuvo contacto con un adulto infectado.

Tuberculosis

Hay varios factores que influyen en el desarrollo de la enfermedad, como son:

  • Intimidad del contacto con la fuente bacilífera.
  • Cantidad de bacilos de la fuente.
  • Duración de la exposición.
  • Estado inmunológico.
  • Edad del niño, ya que mientras más pequeño sea, hay un mayor riesgo de infección grave.

Según la Organización Mundial de la Salud, la tuberculosis es considerada una emergencia global de salud en vista de que anualmente se producen 2 millones de muertes por su causa, especialmente en países que se encuentran en vías de desarrollo, pero a pesar de esto, hay algunos países en donde esta no es una enfermedad muy común y mucho menos en niños.

En el caso de países desarrollados, los casos reportados se relacionan con los inmigrantes procedentes de países con alta prevalencia de la infección, además de los casos de virus de inmunodeficiencia humana.

Prueba de tuberculina:

Esta es la forma más sencilla para saber si un niño ha estado expuesto a la infección por el Mycobacterium tuberculosis, también se conoce con el nombre de Mantoux. Los objetivos de la realización de esta prueba son:

  • Controlar a los niños expuestos que no tienen la infección.
  • Detección precoz de los niños con infección latente antes de que progrese a la enfermedad.
  • Detección de casos de enfermedad tuberculosa.

Fundamento:

  • Para realizar la prueba, se deben administrar componentes antigénicos del bacilo de forma intradérmica.
  • Pero, se debe tener en cuenta, que para que la respuesta sea positiva, tiene que haber transcurrido un periodo de 8 a 12 semanas desde el momento de la exposición.
  • En el caso de que el niño haya tenido contacto con el bacilo, entonces se produce una intradermorreacción de Mantoux.
  • En vista de que esta prueba sólo indica infección en caso de ser positiva, se deben realizar otros estudios complementarios para descartar enfermedad activa.

Lectura:

  • Luego de administrarse a sustancia, se deben esperar 72 horas para realizar la lectura en vista de que es allí cuando se produce la máxima induración.
  • Sólo se lee la induración del diámetro máximo, además de que debe ser expresado en milímetros.

Interpretación:

Se considera positiva una induración mayor o igual a 5 mm en:

  • Niños con conversión de la prueba de tuberculina que previamente era negativa.
  • Niños en contacto íntimo con el caso índice o sospechoso de tuberculosis.
  • Niños en situaciones de inmunosupresión o infección por el HIV.
  • Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica.

Se considera positiva una induración mayor o igual a 10 mm en:

Cualquier otro caso, en donde se incluye a los niños inmigrantes, viajeros y el cribado de niños sanos.

Estadios de la tuberculosis:

El que un niño haya estado expuesto al contacto con una persona bacilífera no implica que vaya a desarrollar la enfermedad o que tenga una infección latente, es por este motivo que estas tres situaciones deben distinguirse:

Exposición a tuberculosis:

Se considera que un niño estuvo expuesto a la infección cuando:

  • Hay un contacto reciente y estrecho con un adulto enfermo de tuberculosis pulmonar.
  • Mantoux negativo.
  • Niño asintomático y radiografía de tórax normal.

Infección tuberculosa latente:

  • En este grupo se incluyen a aquellos niños que están asintomáticos pero tienen un Mantoux positivo, independientemente de si ha estado en contacto o no con una persona bacilífera.
  • Es necesario descartar la presencia de enfermedad con la realización de radiografía de tórax o  tomografía computarizada de pulmones.

Enfermedad tuberculosa:

  • Se sospecha de enfermedad tuberculosa cuando el niño presenta clínica compatible, hallazgos radiológicos, analíticos, antomopatológicos y/o microbiológicos de tuberculosis.
  • Pero, el diagnóstico específico solo puede establecerse al tener un resultado positivo de una PCR para Mycobacterium tuberculosis o al demostrar la presencia de bacilos en el esputo.
  • Siempre que se sospeche clínicamente de la enfermedad, se debe instaurar un régimen terapéutico, independientemente de los resultados de la prueba de Mantoux.

Manifestaciones clínicas de la tuberculosis:

La enfermedad tuberculosa en los niños se presenta con manifestaciones clínicas muy variables e inespecíficas, que incluso pueden orientar el diagnóstico hacia otra dirección; sin embargo, la forma más frecuente en esta etapa es la pulmonar y dentro de este grupo, la ganglionar.

 Formas intratorácicas:

  • TB Parenquimatosa: Se manifiesta como una neumonía, cavernas (lesiones típicas producidas por el bacilo).
  • TB Ganglionar: En donde hay un aumento del tamaño de los ganglios mediastínicos, que pueden llegar a comprimir el bronquio, produciendo atelectasias.
  • Formas mixtas: Es decir, hay afectación parenquimatosa y ganglionar.
  • Otras: Como son los derrames pleurales.

Si quieres saber más sobre la neumonía, puedes leer: Síntomas de la neumonía en pediatría.

Formas extratorácicas:

Estas son menos frecuentes y se incluyen:

  • Adenitis.
  • Formas osteoarticulares.
  • Formas intestinales.
  • Formas genitourinarias.
  • Meningoencefalitis: Esta es más común en niños menores de tres años, suele producirse luego de la primoinfección, ocasionando lesión de pares craneales y frecuentemente hidrocefalia. Entre los hallazgos observados en el análisis del líquido cefalorraquídeo están: Pleocitosis de predominio linfocitario, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia.

Si quieres saber más de la hidrocefalia, puedes leer: Hidrocefalia ¿Por qué se produce?

Tuberculosis miliar:

  • Esta es la que se conoce con el nombre de diseminada, que puede ser por dos vías: Hematógena o linfática.
  • Manifestaciones clínicas: Es típico un cuadro insidioso de fiebre, malestar general y pérdida de peso.
  • Examen físico: Adenomagalias generalizadas, hepatoesplenomegalia y manifestaciones respiratorias.
  • Radiografía de tórax: Se observan infiltrados diseminados, en una imagen en granos de mijo.

Diagnóstico de la tuberculosis:

Para poder establecer el diagnóstico de una tuberculosis, primero debe existir una sospecha clínica y el establecimiento de la misma se logra realizando en primer lugar una correcta anamnesis, es por esto que lo ideal es seguir una serie de pasos, que incluyan desde los métodos más sencillos hasta los más especializados para certificar el diagnóstico.

Interrogatorio:

  • Identificar si ha existido contacto con un posible foco de contagio, de ser así, es importante saber si es bacilífero y el tiempo que han tenido de contacto.
  • Preguntar a los padres si el niño fue vacunado con la BCG y la fecha, cuántas dosis y si hubo cicatriz luego de la vacunación.
  • Preguntar si se ha realizado prueba de tuberculina previamente y cuáles fueron los resultados.
  • Tomar en cuenta todas las manifestaciones clínicas referidas por los padres, además, se debe preguntar si el niño había presentado previamente síntomas similares.

Prueba de tuberculina:

  • Es la prueba que ya se describió previamente.
  • Se debe recordar que sólo habla de la exposición al bacilo y no aclara si es actual o previa.

Exámenes de sangre generales:

  • Hematología completa: En esta solo se puede evidenciar una anemia (la cual es leve) y leucocitosis (aumento de los glóbulos blancos).
  • VSG: La velocidad de sedimentación globular está elevada y aunque esto no es específico, si es un parámetro útil en el seguimiento del paciente.
  • Función hepática: Es importante solicitar estos exámenes antes de instaurar el tratamiento, para evaluar luego la existencia de toxicidad.

Radiografía de tórax:

  • A pesar de que la enfermedad puede ser pulmonar, no existe un patrón característico atribuido.
  • Se observan con frecuencia: Engrosamiento mediastínico producto de las adenopatías, el cual puede ser aislado o asociado a atelectasias y/o lesión parenquimatosa.
  • Las lesiones cavitadas, que son características del adulto con tuberculosis pulmonar, casi nunca se observan en los niños.
  • Se debe tener en cuenta que la evolución clínica no va a la par que la radiológica, ya que esta última es más lenta y es por esto que incluso luego de terminar el régimen terapéutico, aún pueden observarse lesiones residuales.

Tomografía computarizada torácica:

  • Indicación: Niños menores de 3 años que hayan tenido contacto con adultos bacilíferos.
  • Esta es más sensible que la radiografía de tórax para detectar adenomegalias.

Pruebas microbiológicas:

  • Muestra: En vista de que el niño tiene dificultad para la expectoración, el estudio microbiológico puede realizarse con muestras de jugo gástrico; la recolección debe hacerse en tres días consecutivos y el método para hacerlo es la extracción mediante una sonda nasogástrica en el niño en ayunas.
  • Estudio: Se pueden realizar una baciloscopia mediante fluorescencia con auramina o tinción de Ziehl-Neelsen y cultivos, pero los resultados de estos últimos llevan varias semanas en estar listos.

Reacción en cadena de polimerasa:

  • A pesar de que este estudio es costoso, tiene una mayor sensibilidad y especificidad.
  • Lo que demuestra al ser un resultado positivo, es que existe material genético específico del Mycobacterium tuberculosis.
  • Ventajas: Hay dos ventajas que hacen que este sea el método de elección incluso por encima de los microbiológicos y son: Los resultados se obtienen en poco tiempo y se puede realizar en cualquier líquido orgánico.

Anatomía patológica:

  • Estos son estudios sumamente invasivos; ya que para poder estudiar los tejidos, se deben haber obtenido las muestras mediante biopsia sinovial, pericárdica, de los ganglios o pleural.
  • Los hallazgos típicos son los granulomas caseificantes y necrotizantes.

Prevención de la tuberculosis:

Una manera efectiva de prevenir la infección es mediante la vacuna BCG, sin embargo, esta no se incluye de forma típica en todos los esquemas de vacunación en los distintos países, sino en donde los casos de tuberculosis son endémicos.

En relación con la vacunación, te puede interesar leer: Razones para vacunar a tus hijos.

Y a pesar de que un niño pueda estar vacunado, esto no implica que nunca en su vida vaya a desarrollar la enfermedad, sin embargo, si garantiza que si adquiere la infección no será en sus formas más graves.

Profilaxis:

Primaria:

Esta se refiere a la prevención que debe hacerse luego de que un niño haya tenido contacto con un paciente bacilífero y que tenga una prueba de tuberculina negativa, con el objetivo de evitar el contagio. Deben seguirse las siguientes pautas:

  • Isoniacida: Debe ser utilizada por dos meses.
  • Resistencia de la cepa del contacto a Isoniacida: Entonces el fármaco de elección es la Rifampicina que también se usa por dos meses.

Una vez que se haya terminado con la profilaxis (2 meses después), se debe repetir la prueba de tuberculina, en donde se pueden obtener los siguientes resultados:

  • Negativa: Se debe suspender la quimioprofilaxis.
  • Positiva: Esto significa que el paciente se ha infectado. De ser así, se realiza radiografía de tórax para descartar enfermedad y si la misma es normal y el paciente permanece asintomático, entonces se debe cumplir con la quimioprofilaxis por 6 a 9 meses.

Secundaria:

Esta es la profilaxis que se usa en todos aquellos niños que tienen infección tuberculosa latente con el objetivo de que no desarrollen la enfermedad:

  • Primera elección: Isoniacida una vez al día, la cual debe ser usada por 6 a 9 meses y en el caso de niños inmunodeprimidos, debe ser por 12 meses.
  • Intolerancia a la isoniacida: Como puede ser la hepatotoxicidad, artralgias o rash; una alternativa es la rifampicina, que debe ser usada por seis meses todos los días.

Tratamiento de la tuberculosis:

El tratamiento de la enfermedad se divide en dos fases:

Primera fase:

  • Esta es la fase de inducción o bactericida.
  • Se elimina una gran cantidad de bacilos.
  • Mejoría clínica notable.
  • Disminución de la capacidad de transmisión.
  • Tiene dos meses de duración.

Segunda fase:

  • Esta es la fase de mantenimiento.
  • Se produce la eliminación de los bacilos que quedaban.
  • Tiene una duración mínima de cuatro meses.

Tuberculosis pulmonar:

Desconocimiento de la sensibilidad de la cepa:

Combinación de 4 fármacos por un período de dos meses:

  • Isoniacida.
  • Rifampicina.
  • Etambutol.
  • Pirazinamida.

Luego de haber cumplido con la primera fase del tratamiento, viene la segunda en donde deben usarse isoniacida y rifampicina.

Cepa sensible:

  • Por dos meses: Isoniacida, rifampicina y pirazinamida.
  • Por cuatro meses: Isoniacida y rifampicina.

Tuberculosis extrapulmonar:

En vista de que en la edad pediátrica, la forma de presentación más común es la pulmonar, no hay pautas establecidas en relación con el tratamiento de las formas extrapulmonares, sin embargo, a continuación se muestra un cuadro que recoge las recomendaciones y terapias que deben tenerse en cuenta según cada caso:

Tratamiento de TB extrapulmonar
*Etambutol cuando no se conoce la sensibilidad de la cepa. **Etambutol (E) o estreptomicina (S) o amikacina (A) si o se conoce la sensibilidad de la cepa.

Infección por virus de inmunodeficiencia humana:

  • El tratamiento en estos niños debe mantenerse por al menos nueve meses.
  • La rifampicina no es muy recomendada en estos casos debido a que interactúa con fármacos utilizados como antirretrovirales (inhibidores de la proteasa), produciendo disminución de sus niveles y que la toxicidad propia de la rifampicina se vea potenciada.

Corticoides:

  • Estos son fármacos que pueden utilizarse algunas veces, especialmente en fases iniciales d la enfermedad.
  • Se recomienda el uso de Prednisona o dexametasona durante 4 a 6 semanas.

Sospecha de Mycobacterium tuberculosis resistente:

A pesar de que no existe un criterio unánime, las siguientes son las opciones recomendadas en el caso de resistencia aislada a alguno de los fármacos de la primera línea, ya que la Multirresistencia es un tema más complejo y que debe ser manejado por un equipo médico especializado.

  • Resistencia a isoniacida: Usar rifampicina, pirazinamida y etambutol por 6 meses o usarlos por 2 meses y luego continuar 10 meses con rifampicina y etambutol.
  • Resistencia a rifampicina: Isoniacida, pirazinamida y etambutol por 2 meses en combinación con una fluoroquinolona (levofloxacina o ciprofloxacina) y luego isoniacida y etambutol por 10 a 16 meses más una fluoroquinolona.
  • Resistencia a pirazinamida: Isoniacida, rifampicina y etambutol por 2 meses, luego isoniacida y rifampicina por 7 meses.

Toxicidad de los fármacos:

  • En los niños, la toxicidad producida por los  fármacos utilizados es rara.
  • La toxicidad hepática es el efecto adverso más grave que puede presentarse, especialmente asociado al uso de la isoniacida.
  • En el caso de que se presente una hepatotoxicidad leve, entonces se hará un ajuste de la dosis de isoniacida.
  • Si el niño manifiesta sintomatología o cifras de transaminasas elevadas, se debe suspender el fármaco y reemplazarlo por otro no hepatotóxico, como pueden ser el etambutol o la estreptomicina.

La tuberculosis en pediatría aún debe ser estudiada en vista de que es una enfermedad más frecuente en el adulto, sin embargo, existen pautas tanto diagnósticas como terapéuticas par un adecuado manejo.

 

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