Trasplante Cardiaco como Alternativa Terapéutica

El trasplante cardiaco es un procedimiento quirúrgico, el cual consiste en un trasplante de órgano, que la mayoría de las veces es dado por un donante  que falleció recientemente (aloinjerto), mientras que el corazón del receptor es extraído (trasplante ortotópico), aunque algunas veces se puede dejar como un apoyo al nuevo órgano (trasplante heterotópico).

Cuando se han agotado todas las alternativas terapéuticas en un niño, es cuando se decide valorar la opción de un trasplante cardiaco; la primera intervención de este tipo realizada con éxito fue en un neonato en el año 1985, el cual nació con un síndrome de corazón izquierdo hipoplásico y desde esa época, el procedimiento fue adquiriendo más popularidad, hasta el punto de que se realizan aproximadamente 300 intervenciones anuales. de este tipo.

En relación con esto, puedes leer: Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico en neonatos.

En los niños, el trasplante cardiaco es distinto en comparación con los adultos; ya que mientras es más difícil conseguir un corazón apropiado para trasplante, debido a la inmadurez del sistema inmune se determina que haya una mejor tolerancia al injerto, habiendo menos probabilidad de un rechazo agudo y crónico.

Esta es una intervención quirúrgica de alto riesgo, la cual solo se ejecuta en centros altamente especializados, siendo la mayor limitación actualmente, la enfermedad del injerto (rechazo crónico) debido a que será necesario un retrasplante y con la cantidad limitada de corazones sanos para trasplante es bastante improbable.

Trasplante cardiaco

Indicaciones de trasplante cardiaco:

En general, las dos indicaciones para realizar este procedimiento son: Miocardiopatía dilatada y cardiopatías congénitas. Entre otras indicaciones, que son menos comunes están:

  • Enfermedad de Kawasaki con múltiples aneurismas coronarios.
  • Tumores cardíacos no resecables que generan obstrucción mecánica, producen arritmias intratables o alteran la función miocárdica.
  • Arritmias malignas intratables.
  • Miocardiopatías hipertrófica y restrictiva.

En relación con esto, te recomiendo leer: Arritmias cardiacas pediátricas y sus tipos más comunes.

Cardiopatías congénitas sin cirugía previa:

  • Actualmente, debido a los avances tecnológicos, casi nunca es necesario realizar un trasplante de corazón de entrada.
  • Incluso la mayor indicación hace algunos años era el síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, pero en vista de la cirugía correctiva que existe (Norwood), ya no lo es.
  • Una indicación es que la cirugía de Norwood no pueda ejecutarse por disfunción miocárdica severa y valvulopatía pulmonar o tricuspídea.
  • Otra indicación de estos casos es la anomalía de Ebstein sin corrección quirúrgica posible.

Cardiopatías congénitas con cirugía cardíaca previa:

Las indicaciones en los niños que ya han pasado por una cirugía cardíaca son:

  • Shock cardiogénico refractario luego de la intervención cardíaca en niños que se mantienen con asistencia ventricular.
  • Disfunción miocárdica severa con insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento médico, como se observa en casos de shunts residuales, tetralogía de Fallot y ventrículo único con cirugía de Fontan.

Miocardiopatía dilatada:

  • La cual al acompañarse de insuficiencia cardíaca severa constituye la segunda indicación más frecuente para el trasplante cardiaco en niños menores de 10 años y es la primera en el grupo de edad que va de 10-18 años. Esta condición puede deberse a múltiples causas que originan una miocarditis, pero a veces es idiopática.

Si te interesa saber más, puedes leer: Insuficiencia cardíaca y sus particularidades en pediatría.

Evaluación y manejo del receptor:

Es necesario realizar una evaluación cuidadosa antes de incluir a los pacientes pediátricos en las listas de espera para órganos. Dicha evaluación debe incluir:

  • Evaluación cardiológica completa: Historia clínica, examen físico, establecer la clase funcional si el niño presenta insuficiencia cardíaca, radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma y cateterismo cardíaco; se pueden solicitar otras pruebas, pero depende del facultativo.
  • Analítica completa: Hematología completa, química sanguínea, grupo sanguíneo y distintas serologías (citomegalovirus, Epstein-Barr, hepatitis, herpes virus, toxoplasmosis y varicela); también se deben realizar otras determinaciones en el caso de que hayan hallazgos en la historia clínica, como por ejemplo el PPD (para descartar tuberculosis) y los cultivos en casos de pacientes que llevan mucho tiempo hospitalizados.
  • Estudio del sistema de antígenos leucocitarios humanos y determinar la presencia de anticuerpos citotóxicos.
  • Evaluación de otros sistemas: Especialmente del renal y del neurológico.
  • Evaluación psicológica del niño y del ambiente familiar.

Después de que el paciente es evaluado y se decide que es apto para un trasplante, se ingresa en la lista y se comienza el tiempo de espera, durante el cual y dependiendo de las condiciones del paciente, puede permanecer hospitalizado o permanecer en su hogar (siempre y cuando sea cercano al centro en donde se realizará la intervención).

Los niños que son ingresados, pueden solo requerir soporte inotrópico por vía parenteral, pero hay algunos que están más graves y requieren ventilación mecánica e incluso asistencia ventricular.

Para que un niño sea apto para un trasplante cardiaco, solo es necesario que haya compatibilidad del grupo sanguíneo ABO con respecto al donante, además de que el peso del mismo sea limitado, es decir, no más de tres veces el peso del paciente; pero se pueden presentar ciertas situaciones en donde el receptor se encuentra sumamente grave y está indicado el trasplante de corazones hasta 5 veces más grandes.

Evaluación del donante:

Así como debe evaluarse todo lo referente a las condiciones de receptor, también es necesario evaluar al potencial donante, ya que no todas las personas son candidatas a donar su corazón. Luego de que el receptor se incluye en la lista, la agencia de trasplante de órganos se encarga de buscar un donante que sea adecuado tomando en cuenta las características del paciente.

Entre las causas de muertes más frecuentes de los donantes están:

  • Encefalopatía anóxica (ahogamiento, muerte súbita).
  • Enfermedad cardiovascular.
  • Traumatismo cráneo-encefálico.

Con frecuencia se aceptan corazones donantes en función de los datos hemodinámicos, ya que no hay posibilidad para valorar adecuadamente la función cardíaca; una vez que este proceso ha culminado y se acepta el corazón del donante, es necesario contactar el centro en donde se encuentre el receptor con el fin de que comience la preparación.

Es muy importante la coordinación en un trasplante cardiaco, ya que el tiempo que transcurre desde que se extrae el corazón hasta que se implanta en el receptor es limitado debido al tiempo de isquemia, por lo que se utilizan soluciones de preservación miocárdica para prolongar dicho tiempo y que el corazón se mantenga en las mejores condiciones posibles.

Técnica quirúrgica del trasplante cardiaco:

Anteriormente:

  • La técnica quirúrgica era bastante simple, consistía en extraer el corazón del receptor y luego implantar el corazón anastomosando la aorta, la arteria pulmonar y ambas aurículas del donante con el receptor.
  • A pesar de que era efectiva, realizar esta técnica tiene una desventaja importante y es que produce arritmias auriculares que se generan en la cicatriz en donde se realizó la auriculotomía.

Actualmente:

Se realiza la técnica Bicava, la cual consiste en:

  • Anastomosis de las venas cavas superior e inferior a las del donante.
  • Extracción de toda la aurícula derecha del receptor.
  • Anastomosis de la aurícula izquierda del donante al casquete de las venas pulmonares del receptor.
  • No debe modificarse la anastomosis aorta y pulmonar.
Técnica bicava en el trasplante cardiaco
AD: Aurícula derecha; AI: Aurícula izquierda; Ao: Aorta; C: Cánulas de circulación extracorpórea; P: Arteria pulmonar; SC: Seno coronario; VCI: Vena cava inferior; VCS: Vena cava superior izquierda

¿Por qué puede complicarse la cirugía?

A pesar de que la técnica quirúrgica es compleja, dicha complejidad incrementa cuando:

  • El paciente tiene cirugías cardíacas previas.
  • Discrepancia del tamaño donante-receptor.
  • Anomalías de posición.
  • Hipoplasia del arco aórtico.
  • Anomalías del retorno venoso.
  • Hipoplasia de arterias pulmonares.

Postoperatorio:

Hay algunas particularidades con respecto a las medidas que deben tomarse luego del trasplante cardíaco, como son:

  • Control de la infección.
  • Manejo de la disfunción ventricular derecha.
  • Control del rechazo (esto se logra con un tratamiento inmunosupresor adecuado).
  • Manejo de la hipertensión de la arteria pulmonar.
  • Control de la frecuencia cardíaca con isoproterenol.
  • Manejo de la hipertensión arterial.

Lo primero que debe hacerse es lograr la estabilidad hemodinámica, una vez conseguido esto, se procede a extubar al paciente y de no haber complicaciones, entonces el niño es llevado a planta para cumplir con el protocolo que corresponde al postoperatorio. En ese tiempo, tanto el paciente como sus familiares son educados acerca de lo que significa ser portador de un corazón trasplantado y de la importancia del cumplimiento estricto del tratamiento.

Tratamiento inmunosupresor:

Este tratamiento es indispensable, ya que su objetivo es prevenir el rechazo eficazmente, con los efectos secundarios mínimos para el paciente. A continuación se describen los fármacos que se utilizan en este tratamiento:

Corticoides:

  • Todos los pacientes que serán sometidos a un trasplante cardiaco, reciben corticoides en el momento de la intervención.
  • Se comienza con dosis elevadas y luego de no existir historia de rechazo, entonces se comienzan a disminuir las dosis progresivamente.
  • Se retiran generalmente entre los primeros 3-6 meses luego del trasplante.
  • Su uso crónico se asocia con una mayor incidencia de hipertensión arterial.

Terapia de inducción:

  • Esta se basa en la administración de anticuerpos y solo se usa en el momento del trasplante.
  • Los anticuerpos utilizados pueden ser: Policlonales (globulina antitimocitica de conejo o de caballo), monoclonales (OKT3) o antireceptores (daclizumab o basiliximab).
  • El mecanismo de acción de estos anticuerpos es el bloqueo de los linfocitos que son activados por el antígeno, interfiriendo en la respuesta inmune que se produce contra el injerto.
  • A pesar de su efectividad al ser usados en el momento del trasplante para prevenir el rechazo agudo, no son utilizados en todas las instituciones debido a su alto costo.
  • Al usarse estos anticuerpos, se retrasa el uso de los inhibidores de la calcineurina (que serán descritos a continuación).

Inhibidores de la calcineurina:

  • Este grupo está constituido por: Tacrolimus y ciclosporina
  • Dichos fármacos constituyen el tratamiento inmunosupresor indispensable, tanto a corto como a largo plazo.
  • La dosis adecuada de ellos dependerá de sus concentraciones en sangre y es primordial estar atentos a las posibles interacciones medicamentosas que pueden presentarse con el uso conjunto de otros fármacos.
  • Es esencial conocer los efectos secundarios que ocasionan estos fármacos, siendo uno de los más importantes la nefrotoxicidad a largo plazo, lo que lleva a que se reduzcan las dosis y asociar otros inmunosupresores, e incluso a suspender su uso. Entre otros efectos secundarios están: mielo supresión, hipertensión arterial, hiperuricemia, hiperlipidemia, a la ciclosporina se asocian hipertrofia gingival e hirsutismo y al tacrolimus una mayor incidencia de diabetes mellitus postrasplante.
  • Como ya se mencionó, es importante conocer los medicamentos que alteran los niveles de estos fármacos inmunosupresores, como son: Antituberculostáticos (rifampicina, isoniazida), macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina), antiepilépticos (fenitoína, fenobarbital, carbamacepina), antifúngicos (itraconazol, ketoconazol), cimetidina, diltiazem y metoclopramida.

Antimetabolitos:

  • Estos son los otros fármacos inmunosupresores que se utilizan con más frecuencia para la inmunosupresión a largo plazo en los casos de un trasplante cardiaco.
  • No se utilizan solos, sino asociados a los inhibidores de la calcineurina.
  • Hay dos fármacos que constituyen este grupo: Azatioprina y el micofenolato (es más eficaz que la azatioprina por su mayor capacidad inmunosupresora).
  • El efecto secundario más importante es la mielo supresión (leucopenia y trombocitopenia); en aquellos casos en los que se evidencien cifras de neutrófilos por debajo de 1.500mm3, está indicada la suspensión del fármaco.

Fármacos antiproliferativos:

  • Este grupo está constituido por: Averolimus y Sirolimus, los cuales han ido adquiriendo más importancia en la inmunosupresión crónica.
  • Estos fármacos tienen una ventaja que los hace especiales por encima de otros inmunosupresores y es que además de prevenir el rechazo agudo, también retrasan la progresión de la enfermedad del injerto, la cual es la principal limitante de la vida a largo plazo del corazón que se trasplanta.
  • Las indicaciones son: Presencia de procesos malignos (tumores), ya que deben sustituir a los fármacos inhibidores de la calcineurina, al igual que en casos de insuficiencia renal.
  • La dosis se ajusta dependiendo de los niveles en sangre, en donde siempre se deben determinar antes de comenzar con la administración del medicamento; las interacciones medicamentosas son las mismas que con los inhibidores de la calcineurina.
  • Sus principales efectos secundarios son: Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia.

Como pudo verse, hay varias opciones terapéuticas para realizar la inmunosupresión luego de un trasplante de corazón, pero el objetivo primordial de esta terapia aparte de prevenir el rechazo del injerto, es lograr eso ocasionando el menor número de efectos secundarios en el niño y es por tal motivo que algunos especialistas prefieren utilizar monoterapia en el tratamiento crónico.

Hay tres combinaciones de inmunosupresión, las cuales son:

  • Monoterapia: Sólo utilizando inhibidores de la calcineurina.
  • Doble terapia: Inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus) asociados a fármacos antimetabolitos (azatioprina o micofenolato).
  • Triple terapia: Se incluye todo lo anterior más el uso de corticoterapia crónica. A pesar de que hace algunos años esta era la terapia que se prefería, actualmente se sabe que retirar los corticoides luego de un tratamiento crónico con ellos es sumamente difícil, además de que se incrementa el riesgo de rechazo, es por eso que de no existir historia de rechazo, se recomienda su retirada dentro del primer año del trasplante.

Mortalidad y supervivencia asociadas a la cirugía:

  • Las tasas de  supervivencia que se asocian a los trasplantes cardiacos, varían dependiendo de la edad del paciente, pero se sabe que mientras menor edad tenga el paciente, la mortalidad en el primer año es más elevada.
  • La edad media de supervivencia es de 15 años para niños menores de 1 año de edad, de 17 años para niños entre los 1-10 años y menos de 13 años para aquellos entre 11-18 años.
  • A pesar de las cifras, en los últimos años se ha observado una sobrevida a los 5 años muy buena para todos los grupos de edad.
  • Entre las causas de muerte que pueden presentarse están: Durante el primer año (infección, rechazo agudo y fallo del injerto) y a partir de los 5 años (procesos malignos y enfermedad coronaria del injerto).

El trasplante cardiaco brinda una esperanza para aquellos niños en los que las medidas terapéuticas o incluso quirúrgicas han fallado; esto gracias a los avances que ha habido y que permiten la ejecución de una técnica apropiada en donde se preserve la funcionalidad cardiaca óptima.

Sin embargo, el trasplante cardiaco es una intervención que tiene cierto grado de dificultad, más que todo asociado al poco tiempo que tienen los especialistas en trasplantar el corazón para que el tiempo de isquemia no avance lo suficiente para deteriorar el órgano del donante y otra dificultad importante es el tiempo de lista de espera, ya que no todos los pacientes cuentan con mucho tiempo para esperar a por un corazón ideal.

Es importante el apoyo familiar en los niños que son sometidos a un trasplante cardiaco, además de seguir rigurosamente el tratamiento impuesto por los especialistas a fin de evitar complicaciones asociadas.

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