Shock vasovagal en Odontología

El shock vasovagal o también llamado colapso circulatorio neurovegetativo, es una insuficiencia circulatoria leve, producida por un trastorno de la regulación circulatoria vasovagal, ocasionada por factores psicovegetativos influenciado en algunos casos por trastornos hormonales, sobrecarga psíquica, convalecencia etc.
El accidente más común que puede presentarse cuando se es aplicado un anestésico local es el colapso circulatorio neurovegetativo o shock vasovagal que es erróneamente llamado “lipotimia”, se produce en personas por un efecto timopatico, de constitución asténica con una distonia del sistema nervioso, por factores emocionales temor y angustia. En el momento en el que se produce la carga emocional como un dolor, pero muy leve, al ser aplicada la punción de la anestesia, a la vista de sangre, o una herida abierta, o de los instrumentos, etc. El paciente siente un brusco vértigo, la vista se oscurece, hay palidez, pudiendo tomar un color libido que no debe ser confundido con una cianosis, si el paciente está de pie y no toma asiento puede caer al suelo bruscamente perdiendo el conocimiento, aunque de manera superficial.

shock

 Durante el shock vasovagal puede haber síntomas como:

• Bradicardia.
• Sudoración.
• Pulso débil.
• Tensión arterial baja.

Desde el punto de vista patológico, el shock vasovagal se trata de una  súbita disregulacion circulatoria vasovagal, que trae consigo un brusco aumento del volumen circulatorio periférico que se presenta por influencia refleja sobre los centros vasomotores, en el sentido de la inhibición de su función. Esto trae como consecuencia que a nivel de la región asplácnica, en la parte inferior del cuerpo y de las extremidades se produzca un estancamiento del volumen sanguíneo por lo que el reflujo venoso hacia el corazón está disminuido. El resultado es una fuerte reducción de la irrigación sanguínea hacia el cerebro con la consecuente pérdida del sentido.
El motivo de la parálisis de los centros vasomotores se deben a:
• Factores psicovegetativos: como lo es el temor a la intervención quirúrgica, dolores, cansancio excesivo, desagrado ante la presencia de sangre o instrumentos punzantes, o simplemente por el olor ambiental que existe en el consultorio, también puede presentarse por una distonia vegetativa asténica.
• Influencias externas: como la falta de oxigenación en habitaciones cerradas, sequedad ambiental, o calor excesivo y un estado de ayuno extremo.
• Hipotonía: osea, personas con hipotensión constitucional.
 Trastornos hormonales: que se pueden presentar durante la menstruación, climaterio, pubertad o gravidez.
• Inversión de la acción adrenalinica: este fenómeno se puede presentar en pacientes que sean hipersensibles a esta droga, generalmente pacientes hipotónicos, después de la acción vasoconstrictora primaria se reduce una contra regulación, o sea una acción contraria, una vasodilatación. En otros casos en pacientes con una hiperinsulinemia, al recibir adrenalina se produce una reacción inversa o sea una brusca caída de la presión arterial.

Sintomatología del Shock Vasovagal.

Los síntomas de un colapso ortostatico se caracteriza por una sensación de vértigo con marcada ansiedad, el paciente se torna pálido, destacándose este síntoma en la punta de la nariz y en el labio superior, hay sudoración abundante con piel húmeda y fría. Pulso débil que al principio es lento, para ir aumentando su rimo paulatinamente, la respiración es superficial y puede haber perdida del conocimiento, aunque muy superficial.
La pérdida del conocimiento se debe a una hipoxia de la corteza cerebral, esto hace que el paciente se desplome súbitamente en el sillón. Si no se atiende inmediatamente y el paciente pasa más de 3 minutos en posición sentada, se puede producir daños que pueden afectar la corteza cerebral de manera irreversible.
Nunca se debe dejar a un paciente sin supervisión luego de haberle aplicado el anestésico local, se debe estar pendiente al menos los primeros 5 minutos.

Tratamiento para el shock vasovagal.

La terapia del shock vasovagal o colapso ortostatico consiste en la inmediata colocación del paciente en posición de decúbito dorsal, levantando ligeramente las piernas. Esto se obtiene inclinando el sillón dental completamente hacia atrás, debiéndose cuidar que la cabeza quede más abajo que el nivel de las piernas y del resto del cuerpo (posición de Trendelenburg); para dejar libres las vías respiratorias se rota la cabeza lateralmente. Por medio de esta posición el corazón recibe mayor cantidad de sangre proveniente de la periferia, lo que tare consigo que el cerebro obtenga una mejor irrigación sanguínea, recobrándose el paciente inmediatamente de su desmayo. Los centros vasomotores al recibir un flujo sanguíneo normal, por acción refleja, regula la circulación sanguínea hasta lograr un estado normal.
Para combatir la hipoxemia cerebral, se debe aplicar como primera medida una inhalación de oxígeno puro, si el colapso no sede en unos minutos (4 a 5 litros por minuto), en estos casos se debe considerar el accidente como un accidente severo, siendo necesario aplicar un estimulante circulatorio. Effontil una ampolla de 10mg/ml vía sub cutánea o intramuscular, si es necesario se repite la dosis en una hora. En casos muy severos, lo que es muy raro, se debe tomar una vena para infundir una solución de ringer gota a gota a una velocidad de 25 gotas por minuto. Si se requiere una estabilización de flujo sanguíneo se recomienda continuar la medicación de effontil (un comprimido 3 veces al día por 3 o más días).
En los casos graves cuando el paciente no se repone prontamente del shock vasovagal o cuando le repite después de haberse recuperado se le aplica la llamada autotransfusión, que consiste en elevar las extremidades inferiores y aplicar torniquetes en los muslos y antebrazos para asegurar una circulación central efectiva que permita una adecuada irrigación cerebral, se puede administrar una tercera ampolla de effontil 2 horas después de la primera dosis.
Si con todas estas medidas tomadas el paciente no se recupera ya no se trata de un simple shock vasovagal o un colapso ortostatico sino de una forma aguda y grave de una insuficiencia circulatoria que requiere la inmediata hospitalización del paciente para ser atendido por un especialista. El tratamiento para este tipo de complicaciones ya no está dentro del campo del odontólogo. Sin embargo, este debe conocer sus síntomas y estar en condiciones de efectuar un rápido y correcto diagnostico con el fin de aplicar las primeras medidas necesarias y de emergencia.

Profilaxis para el shock vasovagal.

Los factores psicovegetativos capaces de producir este accidente se eliminan ganando la confianza del paciente, tranquilizándole para quitarle el temor por la intervención quirúrgica a realizar. El paciente no debe ver los instrumentos ni las jeringas, como tampoco debe estar en la presencia de sangre, el consultorio debe mantenerse aireado y no existir olores a medicamentos ni desinfectantes. Los pacientes con la habilidad psíquica, y aquellos que sufren de distonia vegetativa deben ser adecuadamente pre medicado. Para estos casos se recomienda la administración de tranquilizantes (Valium, un comprimido de 5mg la noche antes, y otra media hora antes de la intervención). En pacientes con severo componentes psicoafectivo es preferible el uso de benzodiacepinas de acción corta como el bromazepam (lexotanil, un comprimido de 3mg) que va a producir una sedación rápida y profunda, pudiéndose administrar una a 2 horas antes de la intervención. Cuando se indican estas drogas el odontólogo debe tener muy en cuenta que estos pacientes pre medicados no deben exponerse al trafico automotriz y esto incluye el deambular sin acompañante como peatón, en el trafico corriente; el paciente debe ser conducido a su casa por otra persona.
Pacientes con trastornos psíquicos en estado de agitación deben ser pre medicados por su médico, sin embargo en un momento de emergencias imprevistas en el consultorio se le indica un neuroléptico suave (eposal, 1 gragea media hora antes de la intervención).
Si el paciente ha estado expuesto a temperaturas altas, debe ingerir suficientes líquidos para mantenerse hidratado antes de la intervención, igualmente es importante que no se presente al consultorio en estado de ayuno; una hora antes de la intervención debe ingerir una ligera alimentación para evitar una hipoglicemia.
En hipotónicos la anestesia local se debe aplicar siempre en posición casi acostado. La administración de adrenalina puede producir en pacientes hipotónicos una acción contraria, la brusca elevación de la tensión arterial produce un reflejo carotideo violento con la consecuente contra regulación, responsable de un colapso circulatorio; por ello, ante estos pacientes con reacción hipotónica sensible a una caída tensional, se debe usar un anestésico sin adrenalina o preferiblemente con noradrenalina como vasoconstrictor. En estos casos también se puede indicar effontil antes de una intervención quirúrgica (1 comprimido 1 hora antes).
En mujeres, durante los periodos menstruales no existe una contradicción para efectuar una intervención quirúrgica salvo en aquellas que durante esos días sufren de nerviosismo y de trastornos neurovegetativos ya que puede haber una tendencia al colapso. Durante el embarazo, siempre que sea posible tampoco se deben realizar estas intervenciones.
En el climaterio y durante la pubertad la tendencia al colapso se puede controlar mediante adecuados sedantes, pero en todos estos casos se recomienda aplicar las inyecciones anestésicas, con el paciente en posición casi acostada. El efecto inverso de la adrenalina es relativamente raro como hipotensor, pudiéndose evitar este accidente si se inyecta el anestésico muy lentamente y aspirando para evitar para desechar una entrada del medicamento en el torrente sanguíneo.

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