Sepsis en pediatría y su manejo adecuado

La sepsis en pediatría es un síndrome de respuesta inflamatoria generalizada producto de una infección, siendo una de las patologías más temidas en vista del rápido deterioro que ocasiona en el niño, además de que si no se brinda una atención rápida y eficiente el mismo puede perder la vida, hay dos picos máximos de incidencia relacionados con sepsis en pediatría y son alrededor del año de vida y en la adolescencia; para poder definir el síndrome de respuesta inflamatoria generalizada se toman en cuenta los siguientes criterios:

  • Temperatura central: Mayor a 38,5 °C o menor a 36 °C.
  • Frecuencia cardíaca: Taquicardia (frecuencia cardíaca por encima de dos desviaciones estándar para la edad en ausencia de un estímulo externo) o Bradicardia (en casos de niños menores de 1 año, definiéndose como la frecuencia cardíaca por debajo de 1 desviación estándar para la edad en ausencia de estímulo vagal, tratamiento con β-bloqueantes o enfermedad cardíaca congénita).
  • Frecuencia respiratoria: Taquipnea (frecuencia respiratoria por encima de dos desviaciones estándar para la edad o necesidad de ventilación mecánica).
  • Número de leucocitos en sangre: Leucocitosis (leucocitos elevados para la edad), Leucopenia (leucocitos disminuidos para la edad) o más del 10% de formas inmaduras.

Sepsis en pediatría

Para poder establecer el diagnóstico de un síndrome de respuesta inflamatoria generalizada, deben estar presentes al menos dos de los criterios que se mencionaron con anterioridad, siendo uno de ellos la temperatura anormal y la alteración en la cuenta blanca. En pediatría, los valores que definen el síndrome de respuesta inflamatoria generalizada varían dependiendo de la edad, por lo que hay que tener presente la edad del niño a la hora de evaluar dichos parámetros en casos de una posible sepsis en pediatría, en el cuadro que se muestra a continuación están dichos valores:

Sepsis-en-pediatría-criterios-SIRS
FC: Frecuencia cardíaca. lpm: Latidos por minuto. FR: Frecuencia respiratoria. rpm: Respiraciones por minuto. PAS: Presión arterial sistólica.

Factores de riesgo de sepsis en pediatría:

La sepsis en pediatría se puede ver favorecida por unos factores de riesgo, los cuales predisponen a que el niño desarrolle dicha alteración; aunque los neonatos normalmente están más expuestos a la sepsis en pediatría producto de la inmadurez del sistema inmune, luego de haber pasado dicho período el sistema inmune debería ser lo suficientemente capaz de luchar contra la infección sin necesidad de que se produzca una sepsis, sin embargo, se presenta en algunos casos favorecida por los siguientes factores de riesgo:

  • Inmunosupresión congénita o adquirida: Pacientes oncológicos, con inmunodeficiencias congénitas, asplenia, tratamiento crónico con corticoides, trasplantados, enfermedad por el VIH.
  • Contactos cercanos con infecciones transmisibles: Como es el caso de la enfermedad menigocócica de la familia.
  • Enfermedades crónicas: Malnutrición, síndrome nefrótico, fibrosis quística.
  • Pérdida de la barrera intestinal: Gastroenteritis por gérmenes enteroinvasivos, enterocolitis.
  • Malformaciones urinarias: Estenosis pieloureteral grave, reflujo vesicoureteral; porque predisponen a infecciones urinarias recurrentes cuyo tratamiento es más difícil de cumplir.
  • Alteración de la integridad de la piel: Como ocurre en pacientes quemados.
  • Procedimiento y técnicas invasivas: Válvula de derivación ventrículo-peritoneal, portadores de catéteres centrales, sonda vesical.

Causas de sepsis en pediatría:

La causa más común de sepsis en pediatría es la infección ocasionada por agentes bacterianos, a pesar de esto, otros microorganismos como los virus y hongos también pueden ser el origen de una sepsis. Los gérmenes que causan sepsis en pediatría dependerán de la edad del niño, del lugar de adquisición, el estado inmunológico, la puerta de entrada y del foco infeccioso asociado, además de las situaciones de riesgo específicas que pudiera tener el infante, ya que en eses casos, las infecciones se producen por agentes específicos.

Según la edad:

Mientras más pequeño es el niño, hay mayor posibilidad de que se presente una sepsis en pediatría y que la misma sea más grave, siendo la causa más frecuente de sepsis en pediatría de origen extrahospitalario la infección por Neisseria meningitidis del serotipo B. A continuación se mencionan los gérmenes más frecuentes y menos frecuentes según la edad relacionados con la sepsis en pediatría:

Recién nacidos:

  • Gérmenes frecuentes: Streptococcus agalactiae, E. coli.
  • Gérmenes menos frecuentes: Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Listeria monocytogenes, Virus (herpes virus, adenovirus, citomegalovirus).

Lactantes de 1 a 3 meses:

  • Gérmenes frecuentes: Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis.
  • Gérmenes menos frecuentes: Staphylococcus aureus, Salmonella enteritidis.

Niños mayores a 3 meses:

  • Gérmenes frecuentes: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.
  • Gérmenes menos frecuentes: E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Salmonella enteritidis.

Según la puerta de entrada:

  • Aparato respiratorio: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella peneumoniae.
  • Aparato urinario: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus mirabilis, P. aeruginosa.
  • Piel y mucosas: Streptococcus pyogenes, S. aureus, Staphylococcus epidermidis.
  • Sistema nervioso central: Neisseria meningitidis, S. pneumoniae.
  • Abdomen: E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Salmonella.
  • Osteo-articular: S. aureus.

Según situaciones de riesgo:

  • Neutropenia: Streptococcus viridans, S. epidermidis, S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, K. penumoniae, Cándida, Apergillus y virus respiratorios.
  • Síndrome nefrótico: S. penumoniae.
  • Fibrosis quística: P. aeruginosa.
  • Anemia drepanocítica o asplenia: S. penumoniae, Salmonella.
  • Portador de catéter central: S. aureus, S. epidermidis, enterococos, bacterias Gram negativas, Cándida spp.
  • Portador de sonda vesical: E. coli, P. aeruginosa, Cándida.
  • Nutrición parenteral: S. epidermidis, Candida spp, S. aureus.

Atención en casos de sepsis en pediatría:

La sepsis en pediatría es una emergencia médica, por lo que lo primero que debe hacerse cuando un niño se presente con esta condición, es aplicar el ABCD para estabilizarlo, luego tratar el cuadro infeccioso y por último la disfunción sistémica y las complicaciones asociadas a la sepsis; mientras más rápido se apliquen dichas medidas, el pronóstico de la sepsis en pediatría será mejor.

Primera fase: Estabilización.

Soporte respiratorio:

En casos de sepsis en pediatría siempre debe administrase oxígeno con el objetivo de mantener una oxigenación adecuada tanto cerebral como de los órganos vitales, intentando mantener la saturación arterial de oxígeno por encima de 95% utilizando ya sea cánulas nasales o mascarilla con reservorio dependiendo de las necesidades del niño; la intubación endotraqueal está indicada cuando:

  • Haya hipoxemia a pesar de las medidas anteriores.
  • Hipoventilación.
  • Alteración del nivel de conciencia.
  • Shock persistente.

Soporte cardiovascular:

  • Expansión con fluidos: Con el fin de tratar el déficit de líquido que se presenta en los pacientes con sepsis. En una primera instancia se deben cateterizar dos vías intravenosas (dichas vías venosas deben ser periféricas, pero si la sepsis en pediatría avanza hasta un shock séptico entonces se deberá cateterizar una vía intraósea y si la patología persiste es necesario canalizar una vía venosa central), el tipo de fluidos a utilizar inicialmente debe hacerse con cristaloides isotóncos (solución fisiológica al 0,9% o ringer lactato) en una cantidad inicial de 20 ml/Kg de peso y se seguirá repitiendo dicha cantidad hasta que la tensión arterial se mantenga en valores normales siempre y cuando no haya falla cardíaca. Sólo se utilizará bicarbonato 1/6 M en caso de que haya acidosis metabólica grave.
  • Drogas vasoactivas: Luego de iniciar con la reposición de líquidos, se recomienda iniciar con el uso de estas drogas, opero en aquellos pacientes que presenten falla cardíaca o hipotensión grave, su uso debe ser paralelo al de los fluidos. Las drogas pueden ser: Dopamina (5-20 microgramos/Kg/min), si la hipotensión persiste entonces usar adrenalina (0,05 microgramos/Kg/min) o noradrenalina (0,05-2 microgramos/Kg/min).
  • Corrección de las alteraciones metabólicas: Es frecuente la hipocalcemia en la sepsis en pediatría y sólo debe corregirse cuando es inferior a 0,8 mmol/L utilizándose el cloruro cálcico a dosis de 0,2 ml/Kg. Debe evitarse la hipo o la hiperglicemia, los cuales son cuadros que agravan la sepsis.

Monitorización:

Al mismo tiempo que se ejecutan las medidas anteriores, deben vigilarse los siguientes parámetros de forma continua, haciéndose así hasta que el paciente esté hemodinámicamente estable:

  • Frecuencia cardíaca.
  • Frecuencia respiratoria.
  • Temperatura.
  • Tamaño y reactividad pupilar.
  • Diuresis.
  • Saturación de oxígeno por oximetría de pulso.
  • Tensión arterial.
  • Perfusión periférica.
  • Nivel de conciencia.

Criterios de mejoría:

Al vigilar los parámetros previamente mencionados en casos de sepsis en pediatría, se puede evidenciar mejoría si se observa cualquiera de los siguientes criterios:

  • Aumento de la perfusión periférica (llenado capilar menor a 2 segundos).
  • Mejoría del nivel de conciencia.
  • Aumento de la diuresis (más de 1 ml/Kg/h).
  • Disminución de la frecuencia cardíaca.
  • Aumento de la tensión arterial.

Signos de sobrecarga de volumen o de fracaso hemodinámico:

A su vez, al realizar una monitorización continua pueden detectarse signos de alteraciones que deben ser tratadas inmediatamente, como:

  • Crepitantes pulmonares.
  • Hepatomegalia.
  • Ritmo de galope.
  • Sibilancias.

Segunda fase: Tratamiento antibiótico.

Una de las partes más importante del tratamiento de la sepsis en pediatría es el uso de antibióticos, que debe empezarse lo más rápidamente posible luego de haber tomado muestras para el estudio del microorganismo causal, pero si no se dispone de esto, entonces se pasa a iniciar con la antibioticoterapia de inmediato. Al inicio la antibioticoterapia será empírica, basándose en la edad del niño, el foco de infección y las situaciones de riesgo para la elección del antibiótico ideal, luego de tener los resultados de los estudios microbiológicos, entonces la antibioticoterapia pasa a ser específica.

Pacientes sin factores de riesgo:

  • Período neonatal: Ampicilina (200-300 mg/Kg/día c/6 horas) acompañada de Gentamicina (5 mg/Kg/día c/12-24 horas). Cuando la sepsis en pediatría se asocia a meningitis, entonces la combinación será: Ampicilina más Cefotaxima (200 mg/Kg/día c/6 horas).
  • De 1 a 3 meses: Ampicilina (200-300 mg/Kg/día c/6 horas) más Cefotaxima (200 mg/Kg/día c/6 horas).
  • Mayores de 3 meses: Cefotaxima (200 mg/Kg/día c/6 horas) ó Ceftriaxona (100 mg/Kg/día c/24 horas). Si se asocia meningitis y se sospecha de S. pneumoniae, se debe incrementar la dosis de cefotaxima a 300 mg/Kg/día y asociar Vancomicina (60 mg/Kg/día c/6 horas).

Pacientes con factores de riesgo:

  • Neutropenia: Cefepime (150 mg/Kg/día c/8 horas), Meropenem (60 mg/Kg/día c/8 horas), Piperacilina-Tazobactam (100-300 mg/Kg/día c/6-8 horas) o Ceftazidima (150 mg/Kg/día c/8 horas) combinado con Vancomicina (40 mg/Kg/día c/6 horas).
  • Síndrome nefrótico: Cefotaxima (200 mg/Kg/día c/6 horas) ó Ceftriaxona (100 mg/Kg/día c/24 horas).
  • Fibrosis quística: Ceftazidima (150 mg/Kg/día c/8 horas), Cefepime (150 mg/Kg/día c/8 horas), Meropenem (60 mg/Kg/día c/8 horas) acompañado de Amikacina (15 mg/Kg/día c/24 horas).
  • Anemia drepanocítica o asplenia: Cefotaxima (200 mg/Kg/día c/6 horas) ó Ceftriaxona (100 mg/Kg/día c/24 horas).
  • Cirugía abdominal: Meropenem (60 mg/Kg/día c/8 horas) más Amikacina (15 mg/Kg/día c/24 horas). O Cefotaxima (200 mg/Kg/día c/6 horas) más Metronidazol (30 mg/Kg/día c/8-12 horas) o Clindamicina (20-40 mg/Kg/día c/6-8 horas).
  • Portador de sonda vesical: Ceftazidima (150 mg/Kg/día c/8 horas).
  • Portador de catéter/nutrición parenteral: Vancomicina (40 mg/Kg/día c/6 horas) más Ceftazidima (150 mg/Kg/día c/8 horas) y/o Amikacina (15 mg/Kg/día c/24 horas).

Estudio del paciente con sepsis en pediatría:

Luego de que el paciente se encuentre estable, deben estudiarse las características de la sepsis y se realizará el examen físico, de ser preferible la evaluación de sepsis en pediatría debe ser ejecutada por un médico distinto al que se encuentra atendiendo al niño.

 Anamnesis:

Con el interrogatorio debe intentarse conseguir los siguientes datos:

Antecedentes previos/Factores de riesgo:

Se debe preguntar acerca de los antecedentes personales del niño, con el objetivo de identificar factores de riesgo que orientan hacia el tipo de infección que está ocasionando la sepsis y así elegir una antibioticoterapia adecuada, dependiendo de la edad del niño, se deberá preguntar por situaciones específicas que pudieran favorecer o justificar la aparición de una sepsis:

  • Período neonatal: Rotura prematura de membranas con una evolución mayor a 24 horas, fiebre intraparto, líquido amniótico fétido o turbio, prematuridad, bajo peso, coriamnionitis, tratamiento antibiótico previo, ingreso a la unidad de cuidados intensivos.
  • Lactantes y niños mayores: Antecedentes de hospitalización, enfermedad crónica, asistencia a guarderías/colegios, contacto con enfermos, intervenciones quirúrgicas y enfermedades infecciosas previas.

Vacunas:

Preguntar por el esquema de vacunación del niño, prestar especial atención a las vacunas contra meningococo C y S. pneumoniae.

Temperatura y estado general:

  • Fiebre: Preguntar tiempo de evolución de la misma.
  • Lactantes: Presentan decaimiento, irritabilidad, letargia, pausas de apnea y rechazo al alimento.
  • Niños mayores: Ellos suelen referir escalofríos, mialgias, artralgias, cefalea y manifestaciones que son más específicas dependiendo del foco infeccioso.

Síntomas indicativos del foco infeccioso:

El foco infeccioso en casos de sepsis en pediatría en aquellos niños que no están hospitalizados más común se encuentra en las vías respiratorias altas, es decir, orofaringe y oído medio; siendo menos frecuentes las infecciones urinarias, las de piel, enfermedades del aparato digestivo e infecciones de las vías respiratorias bajas.

Te recomiendo leer para conocer más: Otitis 

  • Infecciones respiratorias: Tos, mucosidad, dificultad respiratoria.
  • Otitis media: Otalgia (dolor de oídos), supuración de oídos.
  • Infección gastrointestinal: Vómitos, diarrea, dolor abdominal.
  • Infecciones urinarias: Disuria (ardor al orinar), mal olor en la orina.

Para saber más acerca del tema lee: Infección urinaria. 

Examen físico:

Debe realizarse una exploración física minuciosa con el fin de poder determinar qué tan grave es la sepsis en pediatría y poder encontrar signos que permitan establecer cuál es el foco infeccioso asociado.

Alteraciones de la temperatura:

  • Debe medirse la temperatura central (rectal) que es la más acertada, con el fin de poder identificar alteraciones de la temperatura.
  • La fiebre es la manifestación más frecuente de cualquier infección.
  • En recién nacidos y lactantes la fiebre puede estar ausente y por el contrario puede haber hipotermia.

Afectación del estado general:

  • Los niños con sepsis presentan un mal estado general, caracterizado por mal color de la piel, mala perfusión y decaimiento.
  • El grado de afectación puede orientar acerca de que tan grave es la sepsis en pediatría.

Manifestaciones cutáneas:

Se debe tener en cuenta la cronología de la aparición de las lesiones, para así aproximarse al tiempo de evolución de la enfermedad, en la piel se pueden encontrar:

  • Fase precoz: Esta fase puede pasar desapercibida, en la cual la piel puede estar caliente y seca.
  • Vasoconstricción y mala perfusión: Manifestándose con palidez, frialdad de extremidades, cutis reticular, llenado capilar lento (>3 segundos).
  • Sepsis grave: Se puede evidenciar cianosis central y periférica.
  • Sepsis meningocócica: Al inicio el niño presenta un exantema moteado formado por máculas aisladas, luego aparecen petequias (tronco y extremidades) que pueden evolucionar a equimosis.
  • Ictericia: Es común en neonatos y lactantes, especialmente si la sepsis en pediatría es producto de infección por E. coli.

Sistema respiratorio:

  • Taquipnea: Esta suele ser la respuesta inicial frente a la acidosis metabólica, pero en estadios más avanzados habrá bradipnea, respiración superficial y parada respiratoria.
  • Pausas de apnea: Suelen ser la primera manifestación de sepsis en recién nacidos y lactantes pequeños.
  • Auscultación: En la mayoría de los casos es normal, excepto cuando el foco infeccioso es pulmonar.

Sistema cardiovascular:

  • Inicialmente: Taquicardia con pulsos saltones, pero la tensión arterial se encuentra dentro de límites normales, aún así puede observarse un aumento de la diferencia entre la tensión arterial sistólica y la diastólica.
  • Shock séptico: Taquicardia acompañada de signos de bajo gasto cardíaco (vasoconstricción periférica, pulsos débiles, oliguria, hipotensión arterial y alteración del nivel de conciencia).
  • Insuficiencia cardíaca: Ritmo de galope, hepatomegalia, edema agudo de pulmón.

Manifestaciones abdominales:

  • En recién nacidos y lactantes pequeños, la distensión abdominal y el íleo paralítico, pueden ser signos inespecíficos de sepsis en pediatría.
  • La hepatoesplenomegalia es un hallazgo frecuente.
  • Cuando el abdomen se encuentra duro, distendido y doloroso con signos de irritación peritoneal, se debe sospechar que el foco infeccioso es abdominal.

Sistema neurológico:

  • Hipoperfusión cerebral: Entre los signos para detectarla están: decaimiento, disminución del nivel de conciencia e irritabilidad.
  • Infección del sistema nervioso central: Deben evaluarse los signos meníngeos, motilidad espontánea, reactividad pupilar, reflejos, fuerza muscular, tono y pares craneales; con el fin de identificar si el foco infeccioso es neurológico.

Otros:

  • Se deben explorar el resto de los sistemas.
  • ORL, osteoarticular y renal.

Estudios de laboratorio:

Hematología completa:

  • Leucocitos y fórmula blanca: Con frecuencia se presente leucocitosis con un incremento de las formas inmaduras, sin embargo, en algunas ocasiones se puede presentar leucopenia, lo cual es un signo de mal pronóstico.
  • Plaquetas: En casos de sepsis grave, hay trombocitopenia provocada por consumo y secuestro vascular.
  • Hemoglobina: Aunque al principio suele ser normal, después sufre una disminución.

Química sanguínea:

  • Glicemia: Con frecuencia hay hiperglicemia, la cual se relaciona con un peor pronóstico. En neonatos o lactantes se puede encontrar hipoglicemia.
  • Calcio: Se puede presentar hipocalcemia, la cual se relaciona con una mayor mortalidad en casos de sepsis en pediatría.
  • Potasio: La hiperkaliemia (potasio > 5 mEq/L) también se relaciona con mayor mortalidad.

Pruebas de coagulación:

Una de las complicaciones de la sepsis es la coagulación intravascular diseminada, expresándose en los estudios de laboratorio de la siguiente manera:

  • PT y PTT: Alargados.
  • Fibrinógeno: Disminuido.
  • Productos de degradación del fibrinógeno: Se encuentran presentes.

Marcadores de infección:

  • Proteína C reactiva: Este es uno de los reactantes de fase aguda, que no es muy específico en vista de que se eleva con cualquier lesión tisular, pero valores superiores a 8 mg/dL indican una infección bacteriana. Hacer determinaciones seriadas de esta prueba es útil para vigilar la respuesta al tratamiento y por lo tanto su eficacia al haber disminución de sus valores.
  • Procalcitonina: Este es más específico en vista de que se eleva frente a infecciones bacterianas graves de forma rápida, un valor por encima de 10 ng/ml indica sepsis en pediatría; mientras más alto sea el valor de la procalcitonina, más grave será la sepsis.

Gasometría arterial:

  • Acidosis metabólica al inicio.
  • Luego, acidosis mixta.

Función renal y hepática:

  • Función renal: Urea, creatinina, ácido úrico, iones y sedimento en orina.
  • Función hepática: TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionada, amoníaco.

Identificación del foco infeccioso:

  • Hemocultivo: Se deben realizar dos hemocultivos, tomados en vías distintas; esto antes de iniciar con la antibioticoterapia de ser posible.
  • Examen de orina y urocultivo: Con el fin de identificar si el foco infeccioso es de las vías urinarias, la muestra debe recogerse lo más estéril posible, ya sea mediante sonda o punción suprapúbica.
  • Examen de líquido cefalorraquídeo: El estudio de líquido cefalorraquídeo está indicado en la sepsis en pediatría cuando no hay evidencia de foco infeccioso, cuando hay manifestaciones neurológicas y cuando haya exantema sospechoso de meningococcemia; los estudios que deben solicitarse son citoquímico, Gram, determinación de antígenos bacterianos y cultivo.

Estudios imagenológicos:

  • Radiografía de tórax: Se debe solicitar cuando hayan manifestaciones clínicas que hagan sospechar de que el foco infeccioso se encuentran en los pulmones.
  • Ecografía abdominal: Está indicada cuando se sospeche de un foco infeccioso abdominal.

La sepsis en pediatría es una verdadera emergencia médica que debe ser atendida rápida y eficazmente para evitar su progresión hacia un shock séptico. En muchas ocasiones la misma pasa desapercibida en vista de que los padres no acuden a tiempo a un servicio de emergencias, especialmente cuando son niños muy pequeños, en los que la progresión de la infección se produce más rápidamente.

Es completamente aceptable que algunas veces no se acuda el mismo día que comience la fiebre especialmente si no hay otras manifestaciones asociadas a un centro de salud, sin embargo, se deben tener en cuenta ciertos signos de alarma especialmente en neonatos y lactantes, como son la irritabilidad, el llanto fácil y el rechazo al alimento; ya que si tu hijo presenta alguno de estos debes acudir lo más pronto posible.

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