Infeccion Vaginal: Síntomas Comunes

La vulvovaginitis o infeccion vaginal es el problema ginecológico más frecuente en niñas y adolescentes. Las principales manifestaciones clínicas en orden de frecuencia son: leucorrea, eritema, dolor y prurito. Puede haber disuria y hemorragia, pero son menos frecuentes.

La irritación vulvovaginal se produce por ausencia del almohadillado graso de los labios vulvares y el vello pubiano que protegen los genitales externos. Los labios menores se abren cuando la niña se pone en cuclillas; esto, a su vez, hace que los tejidos más sensibles del interior del anillo del himen queden expuestos.

Además, la proximidad del orificio anal con la vagina permite la transferencia de bacterias fecales a la zona vulvovaginal. La masturbación también puede contribuir.

Como consecuencia del ambiente prepuberal relativamente hipoestrogénico, el epitelio fino y atrófico es susceptible de ser colonizado por las bacterias. La vulvovaginitis o infección vaginal recidivante, especialmente la inespecífica, suele resolverse una vez que la niña alcanza la pubertad, aumentan los niveles de estrógenos y el pH de la vagina se acidifica.

Esto se debe, en parte, al incremento de la producción de ácidos acético y láctico, un fenómeno que se acompaña del incremento de la proliferación de células superficiales y de glucógeno, así como del aumento de la flora bacteriana normal.

El cultivo vaginal, la citología y la vaginoscopia pueden estar indicados en el estudio de la vulvovaginitis en las pacientes pediátricas. Las tiras con esterasa leucocitaria son una prueba rápida de diagnóstico precoz de la vulvovaginitis. La técnica se ha utilizado para la detección de tricomonas, Candida y vaginosis bacteriana, así como para descartar la presencia de gonococos y clamidias en las secreciones cervicales.

Leucorrea fisiológicainfeccion vaginal

Esta secreción refleja los niveles de estrógenos circulantes. El tratamiento consiste en asegurarse de que este proceso normal es autolimitado.

Exudado vaginal patológico

En la paciente pediátrica, el exudado vaginal constituye un motivo frecuente de consulta por infeccion vaginal. A menudo es el síntoma principal de la vulvitis, la vaginitis o la vulvovaginitis. Otros signos y síntomas que se pueden asociar son: prurito, polaquiuria, disuria o enuresis.

La vulvitis se manifiesta principalmente mediante disuria y prurito, asociados con eritema vulvar. La vulvitis presenta con frecuencia una evolución más prolongada que la vaginitis, la cual se caracteriza por exudado sin disuria, prurito o eritema vulvar asociados.

La vulvovaginitis o infección vaginal  es una combinación de estas manifestaciones. Se deben observar el color, el olor y la duración del exudado. Aunque existen diferentes causas de vulvovaginitis en la paciente pediátrica, las más frecuentes son la escasa higiene perineal, la infección por Candida y la presencia de cuerpos extraños.

Vulvovaginits inespecífica

Las pacientes con escasa higiene perineal suelen presentar un trastorno que se conoce con la denominación de vulvovaginitis inespecífica. Representan, en conjunto, el 70% de todas las vulvovaginitis o infección vaginal  pediátricas. El exudado tiene característicamente una coloración marrón o verdosa, un olor fétido y se asocia a un pH vaginal de 4,7-6,0.

En el 68% de los casos, esta forma de vaginitis está producida por bacterias coliformes secundarias a contaminación fecal. En segundo lugar, los microorganismos bacterianos que con mayor frecuencia causan vulvovaginitis inespecífica son Streptococcus hemolítico y Staphylococcus coagulasa-positivo.infeccion vaginal

Estos microorganismos se suelen transmitir manualmente desde la nasofaringe, la ropa y diversos productos químicos y cosméticos; los detergentes y jabones que se utilizan para el baño o para el lavado de la ropa también pueden producir una irritación que origine una vulvovaginitis inespecífica. Ropa muy ajustada como vaqueros, leotardos y pantis, así como las bragas de goma o pañales de papel recubiertos de plástico también pueden producir este cuadro.

En ocasiones, la vulvovaginitis inespecífica puede producir una infección crónica que puede acarrear consecuencias psicológicas significativas en las niñas y en sus padres. En la exploración física se debe subrayar la importancia de evitar una «fijación vaginal», animando a que se realice una higiene vaginal adecuada.

El tratamiento apropiado de la vulvovaginitis inespecífica comprende las instrucciones para una correcta higiene perineal, la eliminación de la ropa interior demasiado ajustada, la utilización de baños de asiento con jabones suaves y el secado de la vulva al aire. La paciente debe aprender los hábitos intestinales y vesicales correctos; hay que subrayar la necesidad de evitar el contacto del material fecal con la zona vulvovaginal.

La vulvovaginitis o infección vaginal recidivante debe tratarse con antibióticos sistémicos como la amoxicilina o una cefalosporina. Con frecuencia es útil la aplicación tópica de una crema con estrógenos o de una pomada de polimixina.

Vulvovaginitis especifica

La Gardnerella vaginalis es el microorganismo que se cultiva con más frecuencia en las pacientes pediátricas o adolescentes que presentan vulvovaginitis, seguido por Candida. Otros microorganismos identificados son enterococos y anaerobios como Peptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella parvula, Eubacterium, Propionibacterium y Bacteroides spp. También se deben considerar como agentes etiológicos los protozoos, los helmintos y los virus. El tratamiento dependerá del microorganismo causal.

Quistes vaginales

Estos quistes son raros y frecuentemente son hallados durante la exploración. Representan residuos del conducto wolffiano o mülleriano o un quiste de inclusión epitelial. Su tratamiento depende de la localización y el aspecto. Generalmente sólo se vigilan, pero se impone su extirpación quirúrgica si son sintomáticos.infeccion vaginalQuiste del conducto de gartner

Es una porción rudimentaria del conducto de Wolff. En las niñas, este conducto generalmente regresa completamente. Sin embargo, pueden quedar restos en las paredes anterolaterales de la vagina. Estos quistes se han asociado con dispareunia en las adolescentes sexualmente activas. Esta sintomatología requiere su extirpación quirúrgica.

Sinequias cliteroideas

Con frecuencia se han asociado con prurito que afecta a la zona del clítoris y pueden ser consecuencia del rascado de la zona genital anterior durante la deambulación como infección vaginal mas frecuente. El eritema es variable.

Si la cabeza y el glande del clítoris aparecen aglutinados, pueden ser dolorosos a la exploración. El tratamiento consiste en la aplicación de crema de estrógenos en la zona pericliteroidea diariamente durante 1-2 semanas, lo que suele ser suficiente; raramente se necesita tratamiento quirúrgico

Adherencias labiales

En este trastorno, los labios menores presentan una línea central de adherencia desde una zona inmediatamente inferior al clítoris hasta la horquilla vulvar. Las adherencias labiales se observan con frecuencia en pacientes menores de 6 años, y el proceso suele ser asintomático. Las lesiones suelen asociarse con inflamación local en relación con el estado hipoestrogénico de la adolescente.

La acumulación de orina en la vagina y los cuadros recidivantes de vulvovaginitis o infección vaginal  parecen constituir un caldo de cultivo para las infecciones recidivantes del aparato urinario. El 20-40% de las pacientes presenta síntomas recidivantes del aparato urinario que hacen necesario el tratamiento.

La crema tópica de estrógenos aplicada por las tardes durante 1 semana es el tratamiento de elección y resulta eficaz en >90% de los casos. La limpieza seguida de la aplicación periódica de una pomada blanda, como la vaselina o el óxido de zinc, debe mantenerse durante 1-2 meses después de la resolución de las adherencias para evitar su recurrencia. La separación mecánica de las adherencias se debe realizar únicamente cuando parece que éstas se separan con facilidad sin que se produzca traumatismo significativo.

Una vez separadas las adherencias, se debe reexaminar a la paciente para descartar la existencia de cualquier causa predisponente, como la presencia de un tabique vagina.

Candidiasis

La infección por Candida se asocia a menudo con la dermatitis del pañal. La vulvovaginitis o infección vaginal  por Candida, aunque rara en las niñas, debe sospecharse especialmente en aquéllas con candidiasis mucocutánea crónica. La presencia de un tejido infectado por Candida puede sugerir una inmunosupresión importante.infeccion vaginal

Deben tenerse en cuenta factores subyacentes como una diabetes mellitus. El tratamiento con una crema de imidazol (p. ej., clotrimazol) suele ser eficaz, salvo en los casos de candidiasis mucocutánea crónica.

Molusco contagioso

Esta frecuente infección de la piel está relacionada con el virus del molusco contagioso o poxvirus que se destaca como una infección vaginal de cuidado. El molusco contagioso provoca la aparición de pápulas umbilicadas con forma de cúpula. La umbilicación central suele presentar una zona central reblandecida.

Las lesiones vulvares parecen deberse a una autoinoculación o a contactos íntimos (sexuales o no sexuales) con una persona infectada. El período de incubación es de 2-7 semanas. El diagnóstico se confirma mediante el estudio con microscopia óptica de las inclusiones centrales (cuerpo de molusco) en la parte central. El tratamiento es expectante; si las lesiones persisten, pueden ser eliminadas mediante un raspado suave.infeccion vaginal

Otros métodos son la criocirugía y la electrocoagulación.

Intertrigo

El intértrigo puede producirse en las zonas genitocrurales debido a la fricción, la obesidad y la humedad en dichas zonas. La miliaria y la infección secundaria también pueden asociarse al intértrigo.

Las zonas afectadas están eritematosas y maceradas. La higiene cuidadosa, junto con el uso de emolientes blandos y quizá unos corticoides suaves, parecen ser un tratamiento eficaz.infeccion vaginal

Impétigo

Esta enfermedad se identifica habitualmente durante las primeras semanas de vida. Suele estar provocada por Staphylococcus aureus, generalmente del grupo II, tipo 71, que puede adquirirse de la madre, de otros parientes o del personal sanitario.

El impétigo suele afectar a la vulva y a las zonas periumbilicales, originando lesiones o ampollas que posteriormente forman una costra. Si no se instaura con rapidez un tratamiento con antibióticos puede producirse una diseminación amplia y aparecer complicaciones.

Pitiriasis versicolor

Este trastorno está provocado por Pityrosporum orbiculare y se manifiesta por máculas escamosas en el tronco en las pacientes pospuberales, si bien también se han observado lesiones en la cara y en la zona genital. El diagnóstico se establece tras la visualización de las hifas y de las esporas en una muestra húmeda con hidróxido potásico al 10%. El tratamiento requiere la aplicación de imidazoles tópicos.

Virus del herpes simple

Los virus del herpes simple (VHS) tipos 1 y 2 afectan a la zona vulvar. Aunque los tipos no tienen una localización exclusiva, el tipo 2 suele ser responsable de las lesiones genitales, mientras que el tipo 1 lo es, en general, de las lesiones orofaciales. La infección se caracteriza por pápulas que se convierten en vesículas, y el virus afecta a los ganglios de la raíz dorsal.

El diagnóstico diferencial comprende cualquier lesión ampollosa o erosiva o cualquier infección vaginal, así como el herpes zóster. El diagnóstico definitivo se establece con el cultivo del virus o su visualización mediante microscopia electrónica. El tratamiento con Aciclovir tópico reduce la difusión viral y acelera la curación.

Virus de papiloma humano (VPH)

El VPH se asocia con una serie de serotipos, como el 6, 11, 16 y 18, que son los observados habitualmente en la región anogenital. Los tipos 16 y 18 se asocian en particular con lesiones malignas y premalignas de la vulva y el cuello uterino. El diagnóstico diferencial abarca el molusco contagioso, el condiloma acuminado y la neoplasia intraepitelial vulvar. Cuando se descubren estas lesiones deben abrigarse fuertes sospechas sobre la posibilidad de un abuso sexual. El tratamiento suele ser sintomático.virus de papiloma huano

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Liquen escleroso

Es un cuadro de atrofia cutánea crónica que se caracteriza por la aparición de pequeñas pápulas rosadas o de color marfil, planas, de varios milímetros de diámetro. Las pápulas parecen reunirse en placas que se arrugan y atrofian. Con frecuencia, las lesiones anogenitales adoptan una configuración en reloj de arena o en 8.

Las vesículas y ampollas se pueden diseminar por toda la vulva y se pueden producir hemorragias. El liquen escleroso suele presentarse en la paciente prepuberal: el 10-15% de todos los casos de liquen escleroso afecta a las niñas.

El inicio del liquen escleroso en la mayoría de las niñas se produce antes de los 7 años. La paciente más joven con este cuadro era una lactante de unas pocas semanas de edad. A menudo, la aparición de la menarquia produce una mejoría espontánea de las lesiones, aunque habitualmente continúa el proceso patológico.

Las pacientes suelen presentar síntomas intermitentes y no existe ninguna relación entre la menarquia y la mejoría sintomática o la desaparición del proceso. Se puede producir una atrofia de los labios menores y fimosis del clítoris, así como una retracción del introito.

La causa del liquen escleroso es desconocida, aunque se supone que se relaciona con un trastorno autoinmunitario. Está asociado con ciertos tipos de HLA. Actualmente, se ha demostrado un carácter familiar. Puede existir una relación entre el liquen escleroso y la morfea (esclerodermia localizada).

Tratamiento del liquen escleroso

El tratamiento es de carácter sintomático, los emolientes y los corticoides tópicos suelen aliviar el proceso. El tratamiento de elección del liquen escleroso en las adultas son los corticoides, e igualmente han resultado eficaces en las niñas.

Liquen plano

El liquen plano vulvar se asocia con frecuencia a la presencia de lesiones en la mucosa bucal y en el tejido celular subcutáneo. Las lesiones vulvares son pápulas violáceas y aplanadas que pueden simular una leucoplasia. Además, la lesión bucal consiste en pápulas blanquecinas de tamaño mínimo que forman un patrón reticular, habitualmente en la mucosa bucal.

Estas lesiones son muy pruriginosas y pueden presentar escoriación y maceración; en los casos más graves se pueden producir erosiones y ulceraciones. El diagnóstico se realiza mediante la biopsia. Es frecuente la exacerbación y la recidiva de las lesiones.

El tratamiento consiste en la aplicación tópica intralesional de corticoides y antihistamínicos para controlar el prurito. En los casos de liquen vulvar hipertrófico de larga evolución se puede desarrollar un carcinoma epidermoide; por tanto, es importante el seguimiento a largo plazo con estudios anatomopatológicos de cualquier zona sospechosa.

Liquen simple crónico (Neurodermatitis)

Es una placa liquenificada crónica que causa prurito. Se debe al rascado persistente de la piel vulvar; puede haber escoriaciones y fisuras. En los labios aparecen lesiones blancas, hipertróficas y edematosas. Estos cambios pueden afectar al monte de Venus y a los labios mayores.

La paciente presenta rascado e inflamación de las lesiones y se produce un círculo vicioso. Este trastorno es infrecuente en las niñas. Se recomienda el tratamiento con antihistamínicos y la administración tópica o intralesional de corticoides. La triamcinolona (5-10 mg/ml) se ha usado en las inyecciones intralesionales.

Dermatitis seborreica

Se manifiesta en forma de placas eritematosas, grasientas y circunscritas que se pueden observar en la cara, el cuero cabelludo y el tórax, así como en otras zonas intertriginosas del cuerpo.

También puede haber fisuras e infección secundaria asociada alrededor de la vulva. Esta infección secundaria bacteriana o candidiásica es bastante frecuente y produce dolor, prurito, disuria y hemorragia vaginal. Los episodios agudos se deben tratar con baños de asiento o mediante la aplicación tópica de acetato de aluminio (solución de Burow).

Se deben eliminar los factores desencadenantes, como la ropa muy apretada y los pantis. En los casos de infección secundaria hay que administrar antibióticos sistémicos con la medicación antifúngica adecuada.

Dermatitis atópica

Afecta al 3% de todas las niñas. Las pacientes pueden presentar fiebre del heno, asma o ambos, y generalmente existen antecedentes familiares para este tipo de cuadros alérgicos. La lesión vulvar se caracteriza por un proceso crónico que se acompaña de prurito intenso, eritema, pápulas y vesículas, con rezumamiento y formación  de costras en las zonas afectadas.

Obten información sobre la dermatitis atopica, principales manifestaciones clínicas 

En la zona vulvar pueden aparecer también lesiones descamativas liquenificadas y circunscritas. Con frecuencia, el prurito induce rascado y causa una escoriación secundaria de las lesiones. Es frecuente la infección secundaria bacteriana o candidiásica.

Los antihistamínicos son necesarios para el control del prurito. Los baños de asiento con jabones y aceites suaves son muy útiles. También son eficaces los corticoides tópicos, como la hidrocortisona al 1%. Las infecciones secundarias bacterianas, víricas o candidiásicas requieren un tratamiento específico.

Dermatitis de contacto

En cualquier dermatitis alérgica o por contacto con sustancias irritantes se puede afectar la vulva con aparición de lesiones eritematosas, edematosas y rezumantes que en ocasiones se acompañan de vesículas o pústulas. La dermatitis de contacto crónica suele cursar con la presencia de lesiones engrosadas y liquenificadas.infeccion vaginalEl dato más importante para el diagnóstico correcto de este proceso es la limitación de la dermatitis a la zona de contacto con el agente etiológico. También se puede producir secundariamente una infección candidiásica o bacteriana. Algunos agentes etiológicos frecuentes son jabones, polvos, baños de asiento, atomizadores de higiene femenina, medicamentos tópicos, pañuelos de papel, gomas y ciertos tipos de ropa.

El tratamiento para la infección vaginal  debe abarcar la evitación de los agentes etiológicos y la realización de baños de asiento y aplicaciones tópicas de solución de acetato de aluminio (solución de Burow) durante los episodios agudos. Los corticoides tópicos suaves, como la hidrocortisona al 0,5-1% en forma de crema, aplicada varias veces al día, pueden facilitar la cicatrización y aliviar la irritación vulvar. Se pueden prevenir las recaídas eliminando el agente etiológico responsable.

Foliculitis

Puede aparecer tanto de forma espontánea como secundaria al afeitado y a ciertos métodos de depilación, como la cera. Es una erupción papulopustular secundaria a la inflamación del folículo piloso.

Puede aparecer en cualquier zona pilosa del cuerpo. En la exploración física, las pústulas tienen un tamaño variable de 2-10 mm. Las pústulas pueden estar perforadas en el centro por un pelo visible. Las pústulas se transforman en pápulas rojas. El agente etiológico más frecuente es el S. aureus; sin embargo, también puede observarse Pseudomonas aeruginosa, que se asocia con la «foliculitis de baño caliente».

El tratamiento incluye baños de asiento y limpieza de la zona con povidona yodada una o dos veces al día. Cuando las infecciones estafilocócicas no responden a las medidas descritas, se impone el tratamiento con clindamicina, una cefalosporina o eritromicina.

Psoriasis vulgar

Se asocia con frecuencia a la presencia de lesiones en otras zonas del cuerpo y se caracteriza por la aparición de pápulas o placas violáceas con una escama plateada gruesa y adherent). Las zonas de intértrigo pueden presentar una psoriasis «invertida», que constituye una variante de psoriasis que no afecta a las extremidades.

Habitualmente, las lesiones vulvares están mal delimitadas y pueden aparecer como placas descamativas, con mayor frecuencia en el monte de Venus. Las lesiones vulvares suelen ser resistentes al tratamiento. Se debe utilizar una crema de corticoides (hidrocortisona al 1%) junto con las medidas necesarias para el control de la infección vaginal secundaria y el prurito.

Hipertrofia de labios

La hipertrofia de los labios menores es poco frecuente como infección vaginal. Puede aparecer de forma uni o bilateral. En ocasiones es sintomática, y la paciente se queja de irritación o malestar al andar, montar a caballo o en bicicleta, o al tener relaciones sexuales. Si es asintomática, tan sólo hay que tranquilizar a la paciente.

Sin embargo, si la paciente presentase síntomas, habría que resecar quirúrgicamente el tejido sobrante y aproximar los bordes de la piel con una sutura entrecortada o intradérmica. En el postoperatorio inmediato puede ser necesario dejar una sonda de Foley.

Lesiones vulvares asociadas a reacciones medicamentosas

Eritema multiforme puede presentarse acompañado de úlceras genitales que afectan a la palma de las manos, a las plantas de los pies y a otras partes del cuerpo. Por lo general, estas lesiones persisten alrededor de 1 semana. Pueden ser consecuencia de una reacción alérgica a la medicación o bien preceder a una erupción por herpes simple.

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