Infección puerperal y sus formas de presentación

La infección puerperal es la afección inflamatoria de origen séptico, la cual puede ser local o generalizada, esta se produce en el puerperio como consecuencia de algunas modificaciones y heridas que ocurren en el aparato genital ocasionadas tanto por el embarazo como por el parto. Se considera que mujer tiene una infección puerperal cuando:

  • Su temperatura es igual o superior a 38,5 °C.
  • Dicha temperatura ha sido el resultado de al menos dos determinaciones separadas por un intervalo de seis horas.
  • Que la fiebre no se haya presentado en las primeras 24 horas post-parto (ya que es normal que algunas mujeres presenten temperaturas fuera del rango normal durante el puerperio inmediato, excluyéndose la presencia de una infección puerperal).

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Factores predisponentes de una infección puerperal:

Durante la evolución de toda la gestación, el parto y el puerperio inmediato hay una serie de factores, los cuales ayudan a prevenir la infección puerperal, estos son los siguientes:

  • Modificación de la flora bacteriana del tracto genital: Disminuyen los microorganismos tanto anaerobios como aerobios gram negativos.
  • Incremento de la actividad antimicrobiana del líquido amniótico.
  • Incremento del recuento de leucocitos y su actividad.

Por el contrario, hay unos factores predisponentes, los cuales van a favorecer la aparición de una infección puerperal, estos se dividen en:

Locales:

  • Isquemia e involución uterina: Esto ocurre luego del parto, proporcionando productos de degradación proteica, acidosis y un medio anaerobio favorable para la proliferación de microorganismos patógenos.
  • Heridas: Tanto las placentarias como las del canal blando del parto (en este grupo se incluyen la episiotomía y los desgarros perineales) contribuyen a la contaminación bacteriana.
  • Hemorragia: Durante el parto por vía vaginal, se produce una pérdida sanguínea normal de 500 ml, mientras que en la cesárea la pérdida es de 1 litro, esta hemorragia proporciona un medio ideal para la invasión y el crecimiento bacteriano.
  • Factores intraparto: Como son la coriamnionitis, rotura prematura de membranas, partos prolongados y exámenes vaginales repetidos (tactos vaginales).
  • Infecciones vaginales: Aquellas paciente con vaginosis bacteriana o que son portadoras genitales de Streptococcus agalactiae, enterococos o enterobacterias tienen más posibilidades de desarrollar una infección puerperal.
  • Cesáreas: Las pacientes cuyos partos son atendidos mediante una cesárea tienen mayor probabilidad de adquirir una infección puerperal, esto en vista de los materiales quirúrgicos utilizados, además de la manipulación excesiva que se ejerce durante este procedimiento.

Generales:

  • Anemia.
  • Obesidad.
  • Déficits nutricionales.
  • Diabetes mellitus.
  • Bajo nivel socioeconómico: Por asociarse a malnutrición, escasa educación, cuidados sanitarios e higiene precarios.

En general, estos factores predisponen a una infección puerperal por deficiencias del sistema inmune.

Causas de una infección puerperal:

La infección puerperal es producida generalmente por microorganismos patógenos de origen bacteriano que colonizan el tracto genital inferior, sin embargo, en la actualidad se ha visto un incremento de infecciones de origen polimicrobiano, en vez de la colonización de un germen único, esto dificulta el tratamiento adecuado contra el agente infeccioso, además de que el agente infecciosos puede ser de origen exógeno. Los agentes microbianos que con mayor frecuencia producen una infección puerperal son:

Cocos aerobios gram positivos:

  • Streptococcus β-hemolítico: Ocasiona infección puerperal con poca frecuencia y cuando sucede procede de fuentes exógenas de contaminación, produciendo infecciones graves ya que es sumamente agresivo y transmisible.
  • Streptococcus agalactiae: Este es el microorganismo endógeno que causa infección puerperal con más frecuencia, siendo la forma de presentación más común la endometritis puerperal, desarrollándose las 24 horas posteriores a una cesárea.
  • Enterococus: Este forma parte de la flora bacteriana normal del tracto genital inferior y muchas veces puede ocasionar una infección vaginal y la mujer estar asintomática.
  • Staphylococcus aureus: Este es el microorganismo que con mayor frecuencia produce síndrome de shock séptico, el cual se caracteriza por fiebre súbita, vómitos, diarrea e hipotensión arterial.

Bacilos gram negativos:

  • E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp: Estos agentes suelen ocasionar infección puerperal polimicrobiana.
  • Pseudomona aeruginosa: La infección puerperal por este microorganismo es rara y siempre proviene de una fuente exógena.
  • Gardnerella vaginalis: Esta puede producir una infección puerperal por sí misma o estar asociada ejerciendo una función sinérgica con anaerobios.

Anaerobios:

Estos microorganismos suelen infectar tejido necrótico decidual, produciendo loquios purulentos y mal olientes, entre los que ocasionan la infección puerperal se encuentran:

  • Peptostreptococcus sp.
  • Bacteroides sp.
  • Clostridium sp.: Es muy rara la infección por este microorganismo, pero cuando la produce es fulminante.

Mycoplasma hominis y Ureoplasma urealyticum:

Estos no causan infecciones graves.

Chlamydia trachomatis:

Este microorganismo es poco frecuente, pero ocasiona endometritis post-parto tardía como forma de presentación de la infección puerperal.

¿Cómo se produce una infección puerperal?

La infección puerperal puede ser ocasionada por cualquiera de los microorganismos nombrados previamente e incluso por varios de ellos de forma simultánea, pero la patogenia, es decir, la forma en la cual se adquiere y propaga la infección es distinta dependiendo de cada caso.

Fuente de contagio:

  • Exógena: Es decir, el microorganismo que produce la infección puerperal no pertenece a la flora bacteriana normal, por lo que se produce una heteroinfección a través de instrumentos, ropa o manos del personal sanitario, los cuales se encuentran contaminados, cuando esta es la fuente de contagio, la infección puerperal es más grave.
  • Endógena: Se produce una autoinfección, en vista de que el agente causal forma parte de la flora bacteriana normal del tracto genital, siendo el sitio más común la vagina; estas a diferencias de las heteroinfecciones son menos graves en vista de que el organismo ya se encuentra parcialmente inmunizado en contra de dichos agentes patógenos.

Propagación:

  • Vía mucosa: Está ocasionada por contigüidad, siendo la forma más común la endometritis puerperal, que puede diseminarse a trompas de Falopio, pelvis e incluso peritoneo.
  • Vía linfática: Esta forma de propagación se produce cuando hay heridas o desgarros donde queda descubierto el tejido conjuntivo, permitiendo que los gérmenes penetren e invadan los espacios pelvianos generando una celulitis. Si la vía de entrada es el cérvix se produce más frecuentemente una parametritis, si la vía de entrada es el periné o la vagina entonces se producen paracolpitis y abscesos de la fosa isquiorrectal, mientras que si la puerta de entrada es la cavidad uterina, la infección puerperal es más extensa.
  • Vía hemática: Se presenta con ciertos tipos específicos de microorganismos, los cuales se diseminan a través de esta vía, como son las bacterias del género Streptococcus y Staphylococcus, que invaden los vasos venosos originando trombos que producen trombosis de la vena ovárica o flegmasia alba dolens; algunas veces esto no sucede así y los gérmenes pasan directamente al torrente sanguíneo, lo que produce una bacteriemia, que luego progresa a una septicemia y si la infección se sigue propagando entonces invaden órganos a distancia como los pulmones e hígado.

Manifestaciones clínicas de una infección puerperal:

Las manifestaciones clínicas de una infección puerperal suelen aparecer después de los tres días del parto, si aparecen antes sugieren una infección que fue adquirida antes del trabajo de parto y cuando aparecen más tardíamente sugieren que la infección se adquirió luego del trabajo de parto. A continuación se describen las manifestaciones clínicas de infección puerperal que son comunes a todas las formas anatomoclínicas:

  • Fiebre: Este es el signo clave de la infección puerperal, siempre debe tenerse en cuenta que si se presenta luego de las 24 horas post-parto, entonces debe investigarse una posible infección.
  • Astenia.
  • Malestar general.
  • Dolor abdominal.
  • Subinvolución uterina y dolor a la palpación del útero.
  • Loquios anormales: Los cuales se distinguen fácilmente de los que son normales, ya que estos tienen un aspecto purulento y además son mal olientes.
  • Taquicardia: Incluso si la paciente está apirética, la taquicardia puede ser un signo de infección puerperal cuando no hay anemia, pérdidas sanguíneas o alguna patología cardíaca.

Diagnóstico de una infección puerperal:

Siempre se sospecha de una infección puerperal mediante las manifestaciones clínicas que presenta la paciente, pero siempre será necesario realizar algunos estudios paraclínicos para valorar el estado de la paciente y a su vez verificar que efectivamente se está ante una infección.

  • Hematología completa: A pesar de que resulta útil para saber el recuento de leucocitos, dicha utilidad es limitada en vista de que en el puerperio se produce una leucocitosis fisiológica, que puede llegar hasta los 20.000 leucocitos por mm3.
  • Velocidad de sedimentación globular (VSG): Ocurre lo mismo que con la hematología completa, su utilidad resulta ser limitada debido a que también se encuentra elevada en el puerperio.
  • Tinción de gram: Con este método puede detectarse si el microorganismo es gram positivo o gram negativo, para decidir la antibioticoterapia más adecuada según sea el caso.
  • Ecografía: Con este método imagenológico se pueden detectar abscesos pelvianos, además de que con él se puede observar la presencia de restos puerperales en la cavidad uterina, que pudieran originar una infección puerperal.
  • Cultivos: Deben solicitarse hemocultivos, cultivos de vagina, útero y por supuesto urocultivo.

Diagnóstico diferencial:

Se debe establecer un diagnóstico diferencial con todas las patologías que causen fiebre y que además puedan presentarse en el puerperio, ya que la presencia de fiebre en una puérpera no siempre es sinónimo de infección puerperal.

  • Patologías respiratorias: Como neumonías, embolias pulmonares o atelectasias.
  • Infecciones del tracto urinario: Pielonefritis, uretritis, cistitis.
  • Patología mamaria: Mastitis puerperal, absceso mamario, ingurgitación mamaria.

Formas Anatomoclínicas de infección puerperal:

1.- Formas localizadas:

Vulvitis:

Esta infección puerperal ocurre debido a los traumatismos que ocurren en la vulva durante el trabajo de parto y la atención del mismo, las manifestaciones clínicas de la vulvitis incluyen dolor en dicha zona, rubor, tumefacción y supuración, además de ocasionar malestar general en la persona e impotencia funcional para la marcha. En algunos casos graves, la vulvitis puede progresar hasta una Fascitis necrotizante caracterizada por edema que evoluciona con rapidez, habiendo necrosis y gangrena de la piel y de la aponeurosis adyacente, en estos casos el tratamiento es drenaje quirúrgico.

Vaginitis:

Esta infección puerperal ocurre menos frecuentemente que una vulvitis, aparte de las mismas causas de la vulvitis, algunas veces se produce debido al olvido de una gasa en la vagina, siendo las manifestaciones clínicas más graves, incluso la paciente presenta disuria y retención de orina debido al proceso inflamatorio.

Cervicitis:

Ocurre con frecuencia secundaria a una vaginitis o a endometritis, aunque algunas veces es consecuencia de la infección de desgarros cervicales; en el examen físico, el cérvix se observa tumefacto y el mismo sangra con facilidad.

Infección de la herida quirúrgica:

  • Entre las cuales se incluyen la episiorrafia o la herida de la cesárea, en este tipo de infección puerperal, la mujer presenta signos de flogosis, normalmente la infección afecta los tejidos superficiales, sin embargo, pueden afectarse los tejidos profundos y órganos, siendo la enfermedad más grave y suele presentarse luego en el primer mes después del parto.
  • Esta infección puerperal se clasifica en infección superficial de la incisión (esta ocurre dentro del primer mes luego de la incisión involucrando solo a la piel y al tejido celular subcutáneo, además de estar presente cualquiera de los siguientes que incluyen drenaje purulento, demostración de gérmenes de un cultivo de la secreción, dolor o sensibilidad a la palpación, eritema localizado y calor local), infección profunda de la incisión (se presenta en el primer mes luego de la incisión afectando a tejidos blandos profundos como el músculo y la fascia subyacente, hay secreción purulenta que proviene de la incisión profunda o dehiscencia espontánea de la herida) e infección de órganos y espacios subyacentes.
  • En cuanto al tratamiento, consiste en la antibioticoterapia empírica (Cefazolina como monoterapia o cefazolina combinada con metronidazol), el drenaje de las secreciones y antisepsia del área infectada.

Endometritis:

Esta infección puerperal es la inflamación de la mucosa del endometrio, la cual puede extenderse hacia el miometrio, parametrio y culminar en sepsis; esta es la forma más frecuente de infección puerperal y suele presentarse entre el segundo al quinto días del puerperio; entre las manifestaciones clínicas se encuentran la fiebre, dolor localizado en hipogastrio, útero subinvolucionado blando y doloroso y los loquios son color chocolate, seropurulentos y fétidos. El tratamiento es con antibióticos, siendo los de elección la Clindamicina y la Gentamicina.

Infección puerperal-endometritis

2.- Formas propagadas:

Por contigüidad:

  • Salpingooforitis: Esta infección puerperal suele afectar ambas trompas y ambos ovarios, entre sus síntomas se encuentran fiebre alta, escalofríos, astenia, dolor en hipogastrio que puede estar irradiado a ingle y músculo; al realizar tacto vagino-abdominal, pueden percibirse una o dos tumoraciones anexiales las cuales son muy dolorosas.
  • Pelviperitonitis: Esta infección puerperal aparece en la segunda semana del puerperio, es sumamente grave y está caracterizada por fiebre alta acompañada de escalofríos, distensión abdominal con defensa, útero subinvolucionado y doloroso.
  • Douglasitis: Este es el absceso del saco de Douglas, el cual luce abombado.

Por vía linfática:

  • Metritis: Es la infección del miometrio que se produce por la propagación linfática de una endometritis, esta infección puerperal es muy grave, cuyas manifestaciones clínicas son similares a las de la endometritis; si dicha infección avanza y no se corrige a tiempo, puede llegarse a la complicación más grave de la misma, la cual es una metritis disecante, en donde hay infiltración purulenta que ocasiona necrosis muscular.
  • Parametritis: Esta es la segunda forma de presentación más frecuente de la infección puerperal y es debida a la infección del tejido conjuntivo del parametrio, se presenta después de la primera semana del puerperio, apareciendo primero los síntomas de la endometritis.

Por vía hemática:

Esta forma de infección puerperal también es conocida como enfermedad tromboembólica puerperal:

  • Septicemia: Este es un cuadro sumamente grave, en donde la infección se disemina a todo el cuerpo progresivamente, hay fiebre acompañada de escalofríos y de signos de shock, que incluyen taquicardia, pulso débil, oliguria, hipotensión arterial, mal estado general y frialdad cutánea.
  • Flebotrombosis: Que puede presentarse como una flegmasia alba dolens (esta es de comienzo tardío, entre los 8°-15° días del puerperio, en donde la paciente presenta febrícula, taquicardia, dolor intenso en miembros inferiores, edema, impotencia funcional y la extremidad afectada tiene un color blanquecino) o una trombosis de la vena ovárica (en estos casos la paciente también presenta febrícula, pero no hay dolor de las extremidades, puede llegar a producir embolismos muy graves).

Tratamiento de la infección puerperal:

Medidas generales:

  • Hospitalización.
  • Reposo en cama.
  • Colocar sonda de Foley para control de diuresis.
  • Si hay anemia, debe ser corregida, al igual que hipoproteinemia.
  • Administración de oxcitócicos por vía parenteral, ya que ayudan a la involución uterina.
  • Administrar antiinflamatorios.
  • Realizar balance hídrico diario.

Antibioticoterapia:

Cuando se sospeche de una infección puerperal, debe comenzarse inmediatamente con antibioticoterapia parenteral empírica luego de haber tomado las muestras para cultivo correspondientes, después de obtener dichos resultados, este tratamiento para a ser específico para el o los gérmenes que ocasionan la infección. Entre los antibióticos a utilizar tenemos:

Ampicilina combinada con Gentamicina.

Cuando no hay respuesta adecuada con dichos antibióticos o la enfermedad es propagada entonces los antibióticos de elección son: Clindamicina o Metronidazol.

Tratamiento quirúrgico:

Este tipo de tratamiento es muy poco usado, sólo está indicado en aquellos casos en donde sea necesario realizar drenaje de abscesos; otros casos excepcionales es que deba realizarse una histerectomía por la presencia de abscesos miometrales, miomas infectados o miomas degenerados, o un legrado uterino cuando hay retención de restos placentarios que producen  la infección puerperal.

Tratamiento específico:

  • Formas localizadas: Debe cuidarse la zona afectada, siempre procurando mantenerla limpia, el uso de antiinflamatorios ayuda a controlar tanto la respuesta inflamatoria como el dolor que presenta la paciente y es útil la aplicación tópica de pomadas.
  • Tromboflebitis superficiales: Reposo de la paciente, con elevación de los miembros inferiores y medias de compresión.
  • Tromboflebitis profundas: En estos casos es necesario el uso de anticoagulantes como la heparina no fraccionada o la heparina de bajo peso molecular durante 7-10 días, para luego pasar al tratamiento por vía oral prolongado durante tres meses.

Luego de que se atiende el parto, la mujer debe permanecer durante 48 horas para vigilancia en casos de cesárea y 24 horas si fue un parto por vía vaginal, durante este tiempo deben vigilarse la presencia de signos de alarma que orienten a pensar en una infección puerperal, ya que esta es una de las complicaciones más frecuentes que presentan las mujeres en el puerperio.

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