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Incompatibilidad Rh y sus características

La incompatibilidad Rh es el término utilizado para referirse a dos individuos con un factor Rh distinto. Para entender mejor dicha definición, se debe saber que el factor Rh es una mucoproteína específica que se encuentra recubriendo a los eritrocitos, el cual tiene capacidad antigénica, debido a que en su estructura se han identificado antígenos, los más importantes son: D, E, C, c, e y Du; siendo el antígeno D el que tiene mayor capacidad inmunológica, es por este motivo que si una persona posee el antígeno D es Rh positivo, mientras si está ausente, entonces es Rh negativo.

Con respecto a la incompatibilidad Rh, hay dos términos que deben tenerse claros:

  • Isoinmunización: Este es el proceso inmunológico que se inicia en una mujer cuyo factor Rh es negativo, con la consecuente producción de anticuerpos debido al paso de glóbulos rojos del feto con factor Rh positivo.
  • Sensibilización: Se produce en aquellas mujeres Rh negativas por el paso de sangre fetal Rh positiva a su circulación, ya sea de forma espontánea o por una hemorragia feto-materna.

 

Incompatibilidad Rh

La incompatibilidad Rh es una condición que se presenta con mucha frecuencia, pero no es lo mismo estar sensibilizada que isoinmunizada, es por este motivo que debe hacerse un interrogatorio completo y detallado para detectar las situaciones que requerirán de un tratamiento de la incompatibilidad Rh.

Su detección es sencilla, por lo que solo hay que saber cuáles son las medidas necesarias a aplicar según cada caso que se presente, sobre todo tomando en cuenta que la incompatibilidad Rh puede tener graves efectos tanto para la madre como para el feto o el recién nacido, si la misma no se trata adecuadamente.

Fisiopatología de la incompatibilidad Rh:

En vista de la incompatibilidad Rh que existe, debido a que la madre es Rh negativo y el feto Rh positivo,  se producen las siguientes consecuencias fetales:

  • Producción de anticuerpos contra el factor D por parte de la madre.
  • Esto condiciona el ingreso de anticuerpos en la circulación fetal.

Incompatibilidad Rh-fisiopatología

Lo que lleva  a una hemólisis extravascular, que provoca:

  • Hiperbilirrubinemia: Debida a la liberación de bilirrubina que se encontraba contenida en los eritrocitos.
  • Anemia fetal: Esto lleva a anoxia de los tejidos, insuficiencia cardíaca y a que se produzca hematopoyesis fuera de la médula ósea, presentándose hepatomegalia (se produce compresión del tejido hepático, que lleva a hipertensión portal, ascitis y metabolismo hepático, hay anasarca, edema de la placenta, hipoalbuminemia y déficit de factores de coagulación) y esplenomegalia (que lleva a trombocitopenia por secuestro esplénico de plaquetas).

¿Cómo se produce la sensibilización?

Como ya se explicó previamente, la sensibilización se produce debido a la incompatibilidad Rh, sin embargo, la sensibilización es producto de alguno de los siguientes procesos:

  • Transfusiones maternas: En el momento del parto, por hemorragias o por muerte fetal intrauterina.
  • Transfusiones sanguíneas: Las transfusiones provenientes de un donante Rh positivo.
  • Procesos patológicos: Como los abortos, traumatismos, desprendimiento prematuro de placenta y embarazo ectópico.

El volumen sanguíneo fetal, el cual es necesario para que se produzca la incompatibilidad Rh es el paso de 1 mililitro de eritrocitos Rh positivos, siendo el riesgo de que se presente:

  • Si el paso de glóbulos rojos Rh positivos es de 1 mililitro: 15%.
  • Si el paso de glóbulos rojos Rh positivos es de 10 mililitros: 33%.
  • Si el paso de glóbulos rojos Rh positivos es de 50-250 mililitros: 65%.

Clínica de la incompatibilidad Rh:

La eritroblastosis fetal o enfermedad hemolítica del recién nacido, es una anemia de tipo hemolítica del feto o del recién nacido, la cual es debida a un proceso de inmunización producto de una incompatibilidad Rh, la misma se puede presentar en grados variables de severidad, la cual depende de la cantidad y de las características de los anticuerpos, de la capacidad de destrucción de las células mononucleares del feto y de la capacidad de regeneración de los glóbulos rojos.

¿Por qué se produce la enfermedad hemolítica del recién nacido?

Para que se produzca una enfermedad hemolítica en el recién nacido producto de una incompatibilidad Rh es necesario:

  • Paso de una cantidad suficiente de eritrocitos del feto Rh positivos a la circulación de la madre: El volumen mínimo requerido para que se produzca la isoinmunización es de 1 mililitro y esto ocurre sobre todo en el momento del parto y del alumbramiento, mientras más grande sea la hemorragia feto-materna mayor será la cantidad de anticuerpos anti-D que son producidos por la madre, esto va a variar de una embarazada a otra.
  • Producción de anticuerpos por parte de la madre que sean capaces de cruzar la barrera placentaria y así pasar a la circulación del feto: La respuesta primaria del organismo materno frente a la presencia del antígeno D es débil y tardía, esto es debido a que los primeros anticuerpos en producirse son IgM, los cuales tienen un elevado peso molecular por lo que no pueden atravesar la barrera placentaria y es por este motivo que es muy raro que se produzca una enfermedad hemolítica perinatal en el primer embarazo. Ahora, cuando en un embarazo previo ya existió una respuesta inmune, en el embarazo actual, si la madre entra en contacto así sea con una pequeña cantidad de sangre incompatible, entonces se presenta una respuesta rápida mediada por anticuerpos IgG, que atraviesan la barrera placentaria fácilmente ocasionando la destrucción progresiva de los eritrocitos fetales, esta es la respuesta secundaria materna frente a una incompatibilidad Rh.
  • Que los eritrocitos del feto que están recubiertos por los anticuerpos maternos sean destruidos por el sistema reticuloendotelial del feto: Cuando los eritrocitos que se encuentran recubiertos por los anticuerpos anti-D llegan a la circulación fetal y se unen a los antígenos Rh que están en las membranas de los glóbulos rojos, se comienzan a destruir en el sistema reticuloendotelial  principalmente en el bazo.

Dependiendo de la severidad de la incompatibilidad Rh, se pueden presentar varios síndromes, como los que se describen a continuación:

Síndrome de Ballantyne:

Esta es la forma más grave y rara de enfermedad hemolítica perinatal, en donde hay anasarca fetoplacentaria.

  • Manifestaciones maternas: El embarazo es acortado, hay toxemia con edema placentario, hipoalbuminemia, alteraciones del líquido amniótico, desprendimiento parcial de placenta, hipoproteinemia por insuficiencia hepática y anemia.
  • Manifestaciones fetales: El feto es prematuro, presenta anasarca y por lo tanto, su peso es mayor del esperado para la edad gestacional, a su vez, son frecuentes las anomalías congénitas.

Síndrome de Pfannestiel:

Conocido con el nombre de ictericia grave familiar del recién nacido.

  • Manifestaciones maternas: Los síntomas son más atenuados que en el síndrome anterior, esto es porque esta forma de presentación es menos grave, se acompaña de anemia hipocrómica.
  • Manifestaciones fetales: Los fetos muestran palidez, tienen hepatoesplenomegalia, diátesis hemorrágica, insuficiencia hepática, la ictericia progresa lentamente, cuadros hematológicos y en estadios más avanzados convulsiones por kernikterus.

Síndrome de Ecklin:

O anemia idiopática del recién nacido.

Diagnóstico de la incompatibilidad Rh:

Realmente, establecer el diagnóstico de una incompatibilidad Rh es sumamente sencillo, solo se necesita conocer el grupo sanguíneo materno y su factor Rh, pero para saber si la madre está isoinmunizada o no, necesita realizarse un Coombs indirecto.

En la primera consulta prenatal, debe solicitarse aparte de otra serie de estudios de laboratorio, grupo sanguíneo y factor Rh, cuando al siguiente mes, la madre traiga los resultados, deben revisarse y si el factor Rh es positivo no hay riesgo de incompatibilidad Rh, pero cuando el mismo es negativo, debe seguirse un protocolo.

A las 16 semanas de gestación, debe realizarse un Coombs indirecto:

Incompatibilidad Rh-Coombs indirecto

  • Coombs positivo: Si el resultado revela un Coombs mayor de 1/16 entonces estamos ante una isoinmunización grave; pero si a pesar del Coombs ser positivo, los títulos se encuentran por debajo de 1/16 debe hacerse un seguimiento y repetir la prueba a las 20 semanas de gestación, a las 24, 28, 32 y 36, pero en estos casos no suele asociarse con patología fetal o neonatal.
  • Coombs negativo: Entonces no hay isoimunización, pero a pesar de esto, es necesario repetir la prueba a las 20, 24, 28, 32 y 36 semanas de gestación.

Tratamiento de la incompatibilidad Rh:

Inmunoglobulina Anti-D:

Es decir, el compuesto capaz de neutralizar los antígenos D, las indicaciones de esta inmunoglobulina son las siguientes:

  • Como rutina en: Primigestas a las 28 semanas de gestión y si el tipaje sanguíneo del recién nacido es factor Rh positivo (dentro de las 72 horas post-parto).
  • Después de técnicas de diagnóstico prenatal invasivas: Biopsia corial, amniocentesis y funiculocentesis.
  • Embarazo ectópico.
  • Aborto.
  • Enfermedad trofoblástica gestacional.
  • Sangrado anteparto: Placenta previa, amenaza de aborto, sospecha de desprendimiento prematuro de placenta, traumatismos directos abdominales.

Embarazo Rh negativo no sensibilizado:

  • Padre Rh positivo y madre Rh negativa: En estos casos debe hacerse una profilaxis, con el fin de evitar complicaciones maternas y fetales: Aplicar inmunoglobulina a las 28 semanas de gestación, a las 35 semanas debe repetirse la detección de anticuerpos, si la misma es negativa la paciente debe seguir en observación, pero si es positiva entonces la paciente se encuentra sensibilizada.
  • Consulta post-parto: Si el lactante es factor Rh positivo, entonces se debe administrar inmunoglobulina anti-D a la madre.

Embarazo con isoinmunización Rh:

  • Debe vigilarse el estado fetal constantemente.
  • Estimación de la edad gestacional: Se debe establecer una edad gestacional correcta para planificar el momento en el cual debe hacerse la amniocentesis, cordocentesis y cuando debe atenderse el parto.
  • Estado paterno: Se debe determinar el antígeno Rh paterno, si el mismo es negativo, entonces no necesitan hacerse más determinaciones y el feto no corre ningún peligro.
  • Determinar los títulos de anticuerpos: En aquellos embarazos con primera sensibilización, el título para determinar la necesidad de amniocentesis es el título crítico siendo el mismo de 1/16. Si dicho título, es menor de 1/16 entonces debe repetirse el título cada 4 semanas; si el título es menor de 1/8 en una paciente que anteriormente tuvo un niño con enfermedad hemolítica fetal, entonces debe repetirse cada 4 semanas con ecografías seriadas y si el título es mayor que el crítico, es necesario realizar una evaluación posteriormente.

El manejo de una paciente con incompatibilidad Rh debe ser estricto y cumplirse con los distintos algoritmos tanto diagnósticos como de tratamiento, con el fin de evitar los múltiples efectos adversos fetales que pueden producirse con la incompatibilidad Rh, específicamente con la enfermedad hemolítica perinatal o la eritoblastosis fetal, que si son muy graves, pueden incluso producir la muerte.

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