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Estreñimiento y sus causas en la infancia

El estreñimiento en la edad pediátrica es el retraso o la dificultad para la evacuación, la cual está presente por al menos dos semanas con una intensidad significativa para causar malestar en la persona que lo presenta, a diferencia de la definición de estreñimiento en el adulto, durante a edad pediátrica no se utilizan el número de deposiciones para definirlo porque los hábitos defecatorios van cambiando con la edad del niño.

Hay algunos términos que deben tenerse en cuenta para entender mejor el estreñimiento, los cuales son:

  • Hábito intestinal normal: Según la alimentación y la edad del niño, el mismo tendrá un hábito intestinal normal; si se encuentra recibiendo lactancia materna, debe tener al menos dos deposiciones al día; cuando comienza a recibir alimentación complementaria, entonces debe tener al menos tres deposiciones a la semana y por último el niño mayor, debe tener un mínimo de dos deposiciones a la semana.
  • Encopresis: Este es el escape de heces que se produce de forma involuntaria en niños que tienen más de cuatro años de edad, siendo una complicación frecuente del estreñimiento.

Estreñimiento

Clasificación y Causas de estreñimiento:

Según la causa:

El estreñimiento puede ser de origen funcional u orgánico, dependiendo de la causa que lo origine.

Estreñimiento funcional:

Este se atribuye a distintos mecanismos que lo originan y en un 95% de los casos el estreñimiento es de este tipo y el diagnóstico se establece en estos casos luego de descartar una causa orgánica. Entre los factores atribuibles al estreñimiento de tipo funcional están:

  • Factores constitucionales.
  • Factores hereditarios.
  • Factores psicológicos.
  • Factores educacionales.
  • Factores dietéticos: Déficit de fibra en la dieta, poco consumo de agua, exceso del consumo de proteínas e hidratos de carbono.

Estreñimiento orgánico:

El estreñimiento orgánico, puede ser provocado por diversas causas, como las que se muestran a continuación y siempre deben descartarse todas ellas antes de decir que el estreñimiento es de origen funcional:

  • Alteraciones anorrectales: Como las fisuras anales, tumores, abscesos y malformaciones anorrectales (estenosis anal, imperforación anal, entre otras).
  • Alteraciones de la motilidad: Enfermedad de Hirschsprung (Esta es una enfermedad congénita que se caracteriza por la falta de las células ganglionares de los plexos submucoso y mesentérico en una zona del colon y del recto, en donde se produce una contracción tónica que dificulta el paso de las heces), obstrucción mecánica (como el íleo meconial, masas pélvicas) e íleo adinámico (el cual se presenta con frecuencia en infantes pequeños, con un cuadro reciente de gastroenteritis aguda).
  • Enfermedades neurológicas: Parálisis cerebral, neuropatías, anomalías medulares (tumores sacros, defectos del cierre del tubo neural).
  • Alteraciones musculares: Miopatías, esclerodermia.
  • Alteraciones metabólicas: Diabetes insípida, hipotiroidismo e hipercalcemia.
  • Trastornos de la conducta alimentaria: Anorexia nerviosa por malnutrición.
  • Malabsorción: Fibrosis quística, enfermedad celíaca.
  • Medicamentos: Antiácidos, opiáceos, amiodarona, anticolinérgicos, beta-bloqueantes, uso prolongado de laxantes, entre otros.
  • Intoxicación por metales pesados: Siendo la más común, la producida por plomo.
  • Alergia/Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca: A pesar de que las manifestaciones más comunes de estas alergias son los vómitos y la diarrea, también pueden cursar con estreñimiento.
  • Abuso sexual: Generalmente por las lesiones ocasionadas que incluyen fisuras anales, pero también en vista del daño psicológico asociado a estos casos, que puede dar origen a un estreñimiento funcional.
  • Celulitis perianal: Infección de la región perianal ocasionada por Streptococcus β-hemolítico del grupo A.
  • Botulismo infantil: Esta es una infección producida por el Clostridium botulinum, el cual se encuentra en alimentos contaminados.

Según la evolución:

Es decir, según el tiempo que tenga el niño con el estreñimiento:

Agudo:

Es aquel estreñimiento que a pesar de tener más de dos semanas de evolución no sobrepasa los seis meses, se puede atribuir a cualquiera de las siguientes causas:

  • Obstrucción mecánica.
  • Botulismo infantil.
  • Deshidratación.

Crónico:

Este tipo de estreñimiento es el que tiene más de seis meses de evolución, el cual puede ser ocasionado por:

  • Enfermedad de Hirschprung.
  • Masas pélvicas o abdominales.
  • Anorexia nerviosa.
  • Malnutrición.

Diagnóstico de estreñimiento:

Anamnesis:

Con la aplicación de un correcto interrogatorio, se esperan obtener datos que orienten acerca de la causas del estreñimiento, siendo una de las primeras preguntas que debe hacerse, el tiempo que tiene el niño presentando el estreñimiento para establecer primeramente si es de tipo agudo o crónico y así sospechar de ciertas causas.

  • Antecedentes familiares: Se debe preguntar si hay antecedentes en la familia de estreñimiento y de enfermedades genéticas que lo ocasionan como la de Hirschprung o la celíaca.
  • Antecedentes personales: Interrogar acerca de los hábitos defecatorios del niño y si ha presentado cambios, también interrogar la existencia de los distintos factores que pueden ocasionar estreñimiento funcional. Hay algunos hallazgos que hacen sospechar de estreñimiento orgánico, como: Retraso de la emisión de meconio (más allá de las primeras 48 horas de vida) en recién nacidos a término hace sospechar de enfermedad de Hirschprung y de fibrosis quística, antecedentes durante el período neonatal de enterocolitis u obstrucción intestinal. Por último, con respecto a los antecedentes personales se debe preguntar si el paciente ha presentado infecciones urinarias, ya que esto puede ser indicativo de un estreñimiento en vista de que el intestino distendido crónicamente comprime y desplaza el uréter.
  • Alimentación: Se debe preguntar por los hábitos alimenticios del niño, cuando se sospecha de un estreñimiento funcional, este es debido a dietas ricas en lácteos, proteínas e hidratos de carbono o también suele suceder con el cambio de lactancia materna a lactancia artificial o con la alimentación complementaria, una de las causas orgánicas de estreñimiento es la enfermedad celiaca que suele manifestarse al introducir gluten a la dieta.
  • Fármacos: Preguntar si el niño se encuentra recibiendo alguno de los fármacos que ocasionan estreñimiento, previamente mencionados.
  • Características de las evacuaciones: En donde se debe interrogar acerca del aspecto de las heces y la frecuencia de las evacuaciones, teniendo que: Deposiciones voluminosas (estas se ven habitualmente en casos de estreñimiento funcional y ocurre debido a que las heces duran más tiempo de lo habitual retenidas, por lo que son más grandes de lo normal), deposiciones acintadas (estas se presentan cuando hay algún obstáculo en el intestino que dificulta la salida de las heces, por lo que las mismas tiene forma de cinta, esto se observa cuando hay pólipos, masas en el recto y también en la enfermedad de Hirschprung), deposiciones caprinas (Estas son heces pequeñas y con forma redondeada, que se observan en estreñimiento de origen funcional y en aquellos niños con dietas pobres en agua y fibra) y deposiciones con restos de sangre roja (que se relacionan con la presencia de fisuras perianales).
  • Presencia de dolor: Ya sea dolor a la defecación (el cual se presenta en niños con fisuras, abscesos o una celulitis perianal) o dolor abdominal (el cual suele estar presente en todos los casos de estreñimiento, debido a la distensión intestinal por la retención de heces y gases).
  • Vómitos biliosos: Estos son indicativos de una obstrucción intestinal.
  • Retención fecal y posturas retentivas: Cuando las defecaciones causan dolor, el paciente se muestra ansioso y lloroso ante la perspectiva de defecar, por lo que lo va a evitar, adoptando de esta manera posturas anómalas, en el lactante (presentan extensión del tronco, con contracción de los músculos glúteos) y en niños más grandes (Cruzan las piernas o se mantienen estáticos), cuando esto sucede se sospecha de un estreñimiento de origen funcional.

Examen físico:

  • Estado general: Normalmente, no hay afectación del estado general en casos de estreñimiento, excepto cuando la causa del mismo es grave.
  • Estado nutricional: Si el niño presenta poca grasa, afectación de la curva ponderal o desnutrición, entonces el estreñimiento es de origen orgánico.
  • Abdomen: A la inspección debe buscarse distensión abdominal, la cual es más común en casos de estreñimiento orgánico; a la palpación deben buscarse masas, ya que al palpar heces retenidas o fecalomas, esto orienta hacia un estreñimiento funcional, mientras que si se palpan masas en la región suprapúbica, pero la ampolla rectal se encuentra vacía, entonces se sospecha de una enfermedad de Hirschprung.
  • Periné y área perianal: Con esta parte del examen físico, se valoran posibles malformaciones del ano, también deben buscarse lesiones de la dermis, como fisuras, abscesos, pústulas, eritema, entre otros.
  • Tacto rectal: Con el tacto rectal deben evaluarse el tono del esfínter (el cual se encuentra aumentado en la enfermedad de Hirschprung), la dilatación del recto, la cantidad y por supuesto las características de las heces que se encuentran retenidas en la ampolla rectal, además de valorar si el canal del recto presenta estenosis o no. Cuando hay fecalomas en la ampolla rectal, es indicativo de estreñimiento funcional.
  • Sacro y región glútea: Se deben buscar fístulas y descartar todas aquellas anomalías que puedan indicar un disrafismo espinal oculto.
  • Neurológico: Para buscar defectos del cierre del tubo neural, anclamiento medular y tumores sacros.

Estudios de Laboratorio:

En realidad, el diagnóstico de estreñimiento y la causa que lo origina puede establecerse sólo con un buen interrogatorio y un examen físico completo, sin embargo, a veces es necesario realizar algunos estudios complementarios para dar un diagnóstico definitivo y aclarar la causa en casos de tener dudas, además de que ayudan a valorar el estado del niño.

  • Análisis de sangre: Se solicitan glicemia, urea, electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro) y bicarbonato sólo en aquellos niños que aparte del estreñimiento también presenten vómitos, que tengan afectación del estado general, que presenten signos de deshidratación o de malnutrición.
  • Análisis de orina: Siempre debe sospecharse de infección de orina en aquellos niños con estreñimiento crónico.
  • Rayos X de abdomen: Se puede solicitar cuando existe sospecha de una obstrucción intestinal como causa del estreñimiento, de resto no resulta útil para el diagnóstico.

Tratamiento del estreñimiento:

En los casos en los cuales el estreñimiento sea de tipo orgánico, debe tratarse específicamente la causa que lo está ocasionando, por el contrario cuando el estreñimiento es funcional, se debe tranquilizar a los padres explicándoles que no es un proceso patológico; en la mayoría de los casos el tratamiento del estreñimiento será ambulatorio, sin embargo, en algunas ocasiones será necesario que el niño sea hospitalizado, como las que se nombran a continuación:

  • Todos los niños con causas graves de estreñimiento, como una obstrucción intestinal.
  • Niños que presenten afectación del estado general (deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas).
  • Pacientes que tengan estreñimiento crónico y que se sospeche de patología grave para su estudio.
  • Antecedente de enfermedades neurológicas, como por ejemplo parálisis cerebral.

Educación:

Se les debe recordar a los padres que la dieta debe incluir grandes cantidades de líquidos al día y que la fibra debe estar presente, además de orientarlos a que ayuden a sus hijos a establecer hábitos regulares de evacuaciones cuando tengan control de esfínteres, siendo lo recomendable:

  • Que vayan una vez al día al cuarto de baño.
  • Que sea de preferencia a la misma hora.
  • Especialmente si es después de una comida para así aprovechar el reflejo gastrocólico.
  • En posturas cómodas.
  • Que no tenga distracciones.
  • Que no dure más de 10 minutos.

Tratamiento de las fisuras anales:

En casos de fisuras agudas:

  • Reblandecer el bolo fecal (líquidos y fibra presentes en la dieta).
  • Pomadas de hidrocortisona durante 5 a 7 días.
  • Secado por presión luego de la evacuación.
  • Baños de asiento.

En casos de fisuras crónicas:

Pomadas de nitroglicerina 0,1-0,2%.

Enemas:

Los cuales deben usarse en aquellos casos de heces muy endurecidas en la ampolla rectal o que se encuentren en el último segmento del colon pero hay imposibilidad para la expulsión de forma espontánea. Pueden ser:

  • Enemas de suero salino isotónico: Estos van a ablandar las heces y a su vez estimular el reflejo de la evacuación.
  • Enemas de fosfato hipertónico: Estos no deben usarse en niños menores de dos años y cuando se administren debe hacerse con precaución en vista de que puede ocasionar trastornos hidroelectrolíticos, su acción la realizan aumentando la osmolaridad en la luz intestinal, lo que a su vez incrementa la cantidad de agua en las heces.
  • Supositorios, microenemas de glicerina: Estimulan el reflejo de la defecación y también lubrican el contenido de la ampolla rectal, pero son poco útiles en niños mayores de seis meses que tengan aglomeración fecal.

Polietilenglicol:

Si no se logra resolver el estreñimiento con el uso de enemas, entonces se puede realizar un lavado por vía oral con polietilenglicol, administrándose un vaso cada media hora hasta que las heces sean blandas.

Laxantes orales:

En aquellos niños que tengan estreñimiento pero que no presenten aglomeración fecal, entonces el tratamiento está orientado a mantener un flujo intestinal normal, algunos de los laxantes recomendados para estos casos son:

  • Parafina.
  • Laxantes osmóticos (Lactulosa, lacitol, sales de magnesio).
  • Laxantes estimulantes (Senósidos, bisacodilo, picosulfato sódico).

Generalmente, el estreñimiento en la edad pediátrica es de origen funcional, por lo que no se requiere de ningún tratamiento en específico, sin embargo, como ya se mencionó anteriormente, el estreñimiento también puede tener una causa orgánica, por lo que siempre debe descartarse la presencia de alguna de ellas antes de decidir que el niño tiene un estreñimiento funcional.

Es importante que una vez que el niño presente estreñimiento, los padres lo lleven con su médico tratante y a un servicio de emergencia si el estreñimiento se acompaña de afectación del estado general, para que se le realicen los estudios pertinentes y se administre el tratamiento necesario según sea el caso.

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