Enterocolitis Necrotizante – Principal Enfermedad Quirúrgica en Neonatos

La Enterocolitis Necrotizante o necrosante es la emergencia gastrointestinal más frecuente del recién nacido, posee una incidencia de 3 a 5% de todos los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos neonatales, de los cuales el 90 a 95% de estos pacientes son pretérmino, y un 10% en neonatos de bajo peso al nacer (igual o menor de 1.500 gr). Es considerada la patología quirúrgica más frecuente en recién nacidos y con una alta mortalidad en paciente prematuros que no se identifican a tiempo (25%).

¿Qué es una Enterocolitis Necrotizante?

Es un proceso patológico gastrointestinal cuyo origen depende de causas multifactoriales, que desencadenan un proceso inflamatorio intestinal que trae como consecuencia isquemia y posterior necrosis del tejido. El factor de riesgo más importante es la prematuridad (partos de gestaciones menores de 37 semanas) de los recién nacidos, así como también la restricción del crecimiento intrauterino.

Existe también un mínimo número de recién nacidos a término acordes con la edad gestacional, que presentan Enterocolitis Necrotizante, pero estos se asocian con otros procesos como policitemia, asfixia perinatal o cardiopatías congénitas.

Enterocolitis

Las porciones intestinales mayormente afectadas son el íleon, el colon ascendente y el intestino grueso en toda su extensión en aquellos casos graves. Se produce un edema, hemorragia y necrosis en solo una porción de la pared intestinal, pero puede abarcar todas las capas del colon en neonatos con cuadros avanzados.

¿Cuáles son las causas de Enterocolitis Necrosante?

El principal factor desencadenante es un retraso en el desarrollo gastrointestinal (presente en todo neonato prematuro) más la implementación de alimentos con fórmulas lácteas. También son responsables de Enterocolitis Necrotizante la hipotensión, asfixia perinatal, policitemia, consumo de cocaína por parte de la madre gestante, restricción sostenida de flujo sanguíneo que poseen los niños con bajo peso al nacer o aquellos que sufrieron de restricción del crecimiento intrauterino; todas estas corresponden a una isquemia primaria y que pueden ocurrir en un recién nacido a término.

Se han asociado microrganismos patógenos bacterianos, como agentes causales de este proceso inflamatorio e isquémico, gracias a la detección de bacterias pertenecientes a la flora intestinal normal en los hemocultivos de estos pacientes, aunque se piensa que su proliferación se debe a que se puedan generar las condiciones que requieren para su crecimiento y desarrollo gracias a los procesos etiológicos descritos anteriormente.

¿Cómo se produce el proceso Inflamatorio y la Isquemia Gastrointestinal?

El resultado final siempre será la isquemia y necrosis del tejido intestinal, a la cual se llega por mecanismos que dependerán del origen desencadenante. La activación del proceso inflamatorio dependiente de mediadores bioquímicos, como el Factor de Activación Plaquetaria, el cual juega un papel fundamental en el inicio de la enfermedad, y otros mediadores inflamatorios como prostaglandinas, factor de necrosis tumoral y leucotrienos, se debe a:

1) Disminución de la perfusión e hipoxia en los casos de isquemia primaria, inducida por las causas antes mencionadas (hipotensión, asfixia perinatal, cardiopatías congénitas, entre otras).

2) Y En neonatos en los que predomina la prematuridad (falta de desarrollo del sistema gastrointestinal) más alimentación precoz con fórmulas lácteas, que aumentan el gas y la presión intraluminal, produciendo una mal absorción de carbohidratos y otros nutrientes de la dieta, por parte de una mucosa inmadura, disminuyendo el aporte sanguíneo a las pared intestinal.

El proceso inflamatorio que ocurre para ambas situaciones etiológicas se considera el mismo, solo que con orígenes diferentes, uno desencadenado por disminución de la perfusión al tejido intestinal, y otro por un aumento de la presión intraluminal, pero siempre el resultado final será una aparición de citoquinas inflamatorias, que aumentan la síntesis de noradrenalina, la cual desencadena una vasoconstricción, que tiene como resultado isquemia y posterior necrosis gastrointestinal.

Enterocolitis necrosante

Esta afectación se convierte en un círculo vicioso que va en aumento gracias a la participación de microorganismos patógenos bacterianos, ya que la isquemia intestinal trae como consecuencia a un una migración bacteriana y producción de toxinas, que activan la cascada inflamatoria, exacerbando por ende la secreción de noradrenalina.

Cuadro Clínico

La Enterocolitis Necrotizante suele aparecer al cabo de 1 a 2 semanas de vida, mientras que las presentaciones más tardías están representadas por recién nacidos de bajo peso al nacer. La instalación de los signos y síntomas ocurren de una manera lenta y progresiva o rápida y fulminante (dependiendo de la extensión de la isquemia).

Los cuadros leves se caracterizan por una distención abdominal, intolerancia digestiva, irritabilidad, un abdomen que aparenta dolor a la palpación, y una masa que puede corresponder a asas intestinales distendidas. Se añaden con frecuencia síntomas como vómitos, fiebre, periodos de apnea y bradicardia.

Mientras que en los cuadros severos, se caracterizan por una aparición rápida, progresiva y fulminante de signos y síntomas como los anteriormente descritos pero que deterioran en mayor grado al recién nacido, por ejemplo se produce un mayor compromiso del estado general y neurológico del paciente, inestabilidad hemodinámica y respiratoria, heces sanguinolentas, trastornos vasomotores, acidosis respiratoria y metabólica, y coagulación intravascular.

¿Cómo establecemos el Diagnostico?

Ante una sospecha clínica de enterocolitis necrosante debe corroborarse el diagnostico con la realización de paraclínicos, el más utilizado y eficaz para establecer un diagnostico final es la radiografía simple de abdomen, en la cual podemos observar como la luz intestinal se encuentra distendida en casi todo su trayecto, este se considera el signo radiológico más precoz.

Secundariamente pueden aparecer signos como engrosamiento de las paredes intestinales, colección de líquido libre en peritoneo y neumatosis intestinal (aire intramural) como signo más específico para Enterocolitis Necrotizante, pero tardío. Otros signos que reflejan un empeoramiento clínico del cuadro pueden ser extensión de la neumatosis, asa intestinal fija, y aparición de neumoperitoneo, vinculados con una perforación grave de víscera hueca.

Neumatosis intestinal

Por último se puede utilizar la ecografía abdominal en los pacientes con una clínica dudosa, y con ausencia de signos radiológicos específicos. Ya que la ecosonografía puede detectar con mayor precisión la presencia de neumatosis mínimas.

Clasificación de la Enterocolitis Necrotizante

Según la presentación clínica y radiológica estas se pueden clasificar en 3 estadios, para determinar su pronóstico y tratamiento, estos son los siguientes:

Estadio I, es un cuadro clínico de sospecha, con presencia de signos radiológicos inespecíficos.

Estadio II, cuadro clínico establecido con antecedentes de recién nacido de bajo peso al nacer o prematuridad, con signos radiológicos específicos.

Estadio III, Enfermedad grave, fulminante y avanzada, donde se demuestra una perforación intestinal por neumoperitoneo.

Medidas Preventivas

Durante el embarazo la madre debe recibir en el tiempo adecuado y las dosis necesarias de corticoides, que al aumentar la maduración pulmonar disminuye el número de neonatos afectados por Enterocolitis Necrotizante.

Aunque el mejor método preventivo es evitar a toda costa un parto pretérmino, si este es inevitable, la mejor profilaxis es la lactancia materna, ya que en esta se encuentran enzimas que minimizan la respuesta inflamatoria, como el factor de activación plaquetaria acetil-hidrolasa. Por último se ha estudiado la posibilidad de la administración de probióticos para disminuir la colonización desorganizada de la flora bacteriana intestinal.

Tratamiento

Se debe instaurar rápidamente un tratamiento médico en recién nacidos con diagnóstico definitivo para Enterocolitis Necrotizante, siempre que el cuadro no se acompañe de perforación intestinal. El objetivo será evitar la progresión de la isquemia y corregir la respuesta inflamatoria sistémica asociada, a través de:

A) Dieta absoluta, se administra nutrición parenteral.

B) Se realiza descompresión del estómago a través de sonda orogástrica, abierta o conectada a un dispositivo de aspiración intermitente.

C) Reposición de líquidos y electrolitos perdidos a través de la sonda.

D) Realización de hemocultivos, para iniciar antibióticoterapia de amplio espectro. Se recomienda la ampicilina más aminoglucósidos de manera empirica.

E) Por último se realiza monitoreo de la función renal y del equilibrio acido-base, por la asociación de shock hipovolémico y de insuficiencia respiratoria respectivamente, para mantener la diuresis y un aporte de solutos si se requiere.

Enterocolitis Necrotizante

 

La evolución tórpida y progresiva es indicativo de tratamiento quirúrgico, aunque actualmente se ha considerado como medida inicial, luego de una perforación intestinal o fracaso del tratamiento médico, realizar de primera entrada un drenaje peritoneal, para mejorar la distención abdominal y eliminar el mayor número de toxinas posibles, disminuyendo así la respuesta inflamatoria.

Según la evolución del paciente posterior a este procedimiento se decide aplicar tratamiento conservador o realizar una laparotomía para extraer la lesión necrótica intestinal en aquellos recién nacidos que no mejoran al cabo de 24 horas posterior al drenaje peritoneal.

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