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Disfagia, sus tipos y características clínicas

La disfagia es la dificultad que presenta el individuo para deglutir, describiéndose como la sensación de obstrucción al paso del alimento por la boca, la faringe o el esófago; la misma puede ser ocasionada por un gran número de causas y hay algunos términos que pueden confundirse con el de disfagia, como son los siguientes:

  • Afagia: Se refiere a la obstrucción esofágica completa, siendo ocasionada con frecuencia por impactación del bolo alimentario, esta es una emergencia médica.
  • Odinofagia: Es el término utilizado para referirse al dolor que se produce por la deglución, muchas veces acompaña a la disfagia.
  • Globo faríngeo: Es la sensación de atascamiento de una masa en la faringe, pero el paciente no manifiesta obstrucción al paso del alimento.
  • Fagofobia: Es el miedo que manifiestan algunas personas para deglutir.

Disfagia

Es por este motivo, que necesita hacerse un buen interrogatorio para identificar correctamente cuándo se está ante una disfagia y cuando estamos ante cualquiera de las otras alteraciones previamente descritas. El transporte normal del bolo alimentario ingerido por el conducto de la deglución, depende del:

  • Tamaño del bolo alimentario.
  • Diámetro del interior de la faringe.
  • Fuerza de contracción peristáltica.
  • Inhibición deglutiva (relajación normal de esfínteres esofágicos superior e inferior).

Disfagia-fisiopatología

Clasificación de la disfagia:

Según su fisiopatología:

  • Mecánica: Esta es causada por un bolo alimentario muy grande o por disminución del diámetro faríngeo.
  • Motora: Esta es debida a la debilidad de las contracciones peristálticas o a la disminución de la inhibición deglutiva, originando contracciones no peristálticas y disminución de la relajación de los esfínteres.

Según la localización anatómica de la afección:

Disfagia oral y faríngea (Orofaríngea):

  • La disfagia de la fase oral está asociada a la formación y control deficientes del bolo alimentario, ocasionando que el alimento pueda escaparse de la boca o estar demasiado tiempo en ella, el paciente lo manifiesta como una sensación de dificultad para desencadenar el reflejo de la deglución.
  • Por otro lado, la disfagia de la fase faríngea, se presenta como una estasis del alimento en la faringe debido a un peristatilsmo deficiente y obstrucción del esfínter esofágico superior, culminando en regurgitación nasal y aspiración laríngea durante la deglución o después de que haya ocurrido.
  • Los signos característicos de la disfagia orofaríngea son la regurgitación nasal y la aspiración laríngea que se presentan durante la deglución.
  • Disfagia orofaríngea motora: Es debida al deterioro del esfuerzo voluntario el cual es necesario para la preparación del bolo alimentario o a alteraciones neuromusculares que afectan dicha preparación, el comienzo del reflejo de deglución, el paso del alimento a través de la faringe y evitar que penetre en las vías nasales y la laringe abierta.

Disfagia esofágica:

  • Normalmente, el interior del esófago de un adulto puede distenderse  hasta 4 centímetros de diámetro.
  • Pero, en algunas situaciones, el mismo no se dilata, por lo que no se alcanzan al menos los 2,5 centímetros de diámetro, surgiendo así una disfagia a alimentos sólidos.

Disfagia-tipos

Causas de disfagia:

A continuación, se mencionarán las causas más comunes que la originan, dependiendo del segmento anatómico que se encuentre afectado y si la misma es de origen motor o mecánico.

Disfagia orofaríngea:

Mecánica:

  • Defectos parietales: Congénitos (labio y paladar hendidos, hendiduras laríngeas) y estados post-quirúrgicos.
  • Estenosis intrínseca: Inflamatoria (Por procesos infecciosos de origen viral, bacteriano o micótico u ocasionada por cáusticos o sustancias químicas), estrecheces (micrognatia congénita, estado posterior a radiación, ingesta de cáusticos), membranas (síndrome de Plummer-Vinson) y tumores ya sean benignos o malignos.
  • Compresión extrínseca: Absceso retrofaríngeo, divertículo de Zenker, tiroidopatías.

Motora:

  • Enfermedades de la corteza encefálica y del tallo cerebral: Con alteraciones de la conciencia o demencia senil (demencias, encefalopatía metabólica, encefalitis, meningitis, enfermedad cerebro vascular) y confusiones cognitivas (parálisis cerebral, lesión cerebral, poliomielitis, esclerosis múltiple, rabia, tétanos, neurosífilis).
  • Enfermedades de los pares craneales V,VII, IX, X y XII: Meningitis basilar, neuropatías, lesión de pares nerviosos.
  • Neuromusculares: Miastenia grave, toxina botulínica, fármacos como los aminoglucósidos, síndrome de Eaton- Lambert.
  • Trastornos musculares: Miositis, miopatía metabólica y miopatías primarias.

Disfagia esofágica:

Mecánica:

  • Defectos parietales: Que pueden ser congénitos o por una fístula traqueoesofágica.
  • Estrechamiento intrínseco: Esofagitis inflamatoria (producida por procesos infecciosos o por lesiones causadas por sustancias químicas corrosivas), membranas y anillos (trastornos mucocutáneos, anillos esofágicos, esofagitis eosinófila), estenosis benigna (por radiación, péptica, isquémicas, inflamatorias, por cáusticos o luego de una cirugía) y tumores tanto benignos como malignos.
  • Compresión extrínseca: Compresión vascular, masas localizadas en mediastino posterior y hematomas.

Motora:

  • Enfermedades del músculo de fibras lisas o nervios excitadores: Debilidad de la contracción muscular (por distrofia miotónica, miopatías de víscera hueca, esclerodermia, algunos fármacos y drogas) e intensificación de la contracción muscular (peristaltismo hipertensivo, lupus eritematoso sistémico hipertensivo).
  • Trastornos de la inervación inhibitoria: Espasmo esofágico difuso, acalasia ya sea primaria o secundaria y anillo contráctil esofágico inferior.

Diagnóstico de la disfagia:

Anamnesis:

Con el interrogatorio se puede establecer un diagnóstico provisional en la mayoría de los casos, con este se esperan obtener datos y características inherentes a la disfagia y sus síntomas acompañantes:

Identificación de la disfagia:

Primero, al iniciar el interrogatorio, debe establecerse que estamos ante un paciente con disfagia y no con cualquiera de los síntomas que suele confundirse con la misma.

Localización de la disfagia:

Normalmente, el paciente indica el sitio en el cual se encuentra la dificultad al paso del alimento, esto permite identificar si la misma es orofaríngea o esofágica, ya que la lesión se ubica en el sitio en el cual se percibe o un poco por debajo.

Síntomas concomitantes:

Es importante preguntar si aparte de la disfagia el paciente presenta otros síntomas, ya que estos nos pueden orientar acerca de la causa de la misma, teniendo que:

  • Regurgitación por vías nasales y aspiración traqueobronquial con la deglución, son signos característicos de una parálisis faríngea o de una fístula traqueoesofágica.
  • Aspiración traqueobronquial no relacionada con la deglución, pudiera deberse a una acalasia, un divertículo de Zenker o a reflujo gastroesofágico.
  • Ronquera antes de la disfagia es indicativa de lesión primaria localizada en la laringe.
  • Ronquera luego de la disfagia sugiere la afección del nervio laríngeo recurrente por extensión de un carcinoma esofágico.
  • Sibilancia unilateral hace sospechar de una masa mediastínica que afecta el esófago y un bronquio grande.
  • Adelgazamiento marcado sugiere la presencia de un carcinoma.
  • Odinofagia que acompaña a la disfagia, hace sospechar de una esofagitis de origen infeccioso.
  • Dolor retroesternal, se presenta en los casos de espasmo esofágico difuso.
  • Cuando se presenta pirosis y reflujo antes de la disfagia, se sospecha de una estenosis péptica.

Tipo de alimento que origina la disfagia:

  • Cuando la disfagia se presenta sólo en casos de alimentos sólidos, se sospecha de una causa mecánica, por disminución del diámetro interior esofágico.
  • Cuando la disfagia comienza a presentarse con alimentos sólidos y avanza hasta líquidos, entonces la obstrucción es un proceso progresivo.
  • La disfagia que desde un principio se presenta con alimentos sólidos y líquidos, se ve en patologías como la acalasia y el espasmo esofágico difuso.
  • En pacientes con esclerodermia, se presenta dificultad para la deglución de alimentos sólidos que no depende de la postura que adopte, pero presentan dicha dificultad para líquidos solo cuando están en decúbito.

Duración y evolución:

  • La disfagia transitoria puede ser producto de un proceso inflamatorio.
  • La disfagia progresiva, cuya evolución se da en semanas o meses, sugiere una patología maligna, específicamente un carcinoma  de esófago.
  • Mientras que la disfagia que se presentas de forma episódica para alimentos sólidos, hace sospechar de una patología benigna (anillo esofágico inferior).

Patologías de base:

Especialmente aquellas que ocasionan estados de inmunodeficiencia, como el SIDA, porque estos individuos son más susceptibles a desarrollar esofagitis infecciosa ocasionada por agentes patógenos oportunistas, siendo esta la causa de la disfagia.

Examen físico:

Con regularidad, en el examen físico sólo se obtienen datos relevantes en aquellos casos en donde la disfagia es orofaríngea y del tipo motora. Pueden identificarse:

  • Signos de parálisis bulbar: Ptosis palpebral, disartria, atrofia lingual, disfonía e hiperactividad del reflejo masetérico.
  • Signos de enfermedad neuromuscular generalizada.
  • Cuello: Se debe explorar el cuello para descartar tiroidomegalia y anormalidades espinales.
  • Boca y faringe: Debe realizarse una inspección minuciosa con el fin de identificar lesiones que se opongan al paso correcto de los alimentos.

Estudios de laboratorio:

Los métodos diagnósticos a indicar, van a depender de cada paciente y del interrogatorio hecho al mismo, ya que dependiendo del tipo de disfagia del cual se sospeche, habrá un método diagnóstico de elección:

  • Disfagia oral o faríngea: El método ideal para diagnosticar este tipo de disfagia es el estudio de deglución videofluoroscópico, ya que mediante la utilización de bario de diferentes consistencias, pueden detectarse dificultades en la deglución.
  • Disfagia esofágica: La sospecha se establece mediante los datos obtenidos en la historia clínica, pero la confirmación se hace mediante una radiografía con ingestión de papilla de bario y la esofagogastroscopia con la toma de fragmentos que irán a biopsia.

Como ya se describió previamente, la disfagia puede ser ocasionada por un gran número de causas, que van desde patologías benignas hasta algunas que son sumamente graves, por lo que es esencial orientar a las personas que en caso de presentar este síntoma acudan con su médico tratante para que se establezca un diagnóstico de la causa que origina lo está originando y poder tratarlo en consecuencia.

A continuación, se describe un algoritmo para el estudio del paciente con disfagia que ayuda a realizar un manejo de la misma más sistematizado que ayuda a identificar la patología que genera dicho síntoma:

1.- Primero, se debe identificar que efectivamente el paciente tenga una disfagia, siendo descrita como la dificultad para comenzar la deglución, en donde luego debe preguntarse si presenta casos de alimentos que fueron digeridos erróneamente provocando tos, regurgitación nasal o sensación de ahogo:

  • Si el paciente presenta dichas manifestaciones, entonces estamos ante una disfagia de localización orofaríngea.
  • Si el paciente no presenta dichas manifestaciones, entonces la disfagia es de localización esofágica.

2.- ¿La disfagia orofaríngea se acompaña de signos neuromusculares?

  • De no haber signos neuromusculares, entonces la disfagia es mecánica y es necesaria la valoración de un otorrinolaringólogo.
  • Si la disfagia se compaña de signos neuromusculares, se debe valorar el estado psíquico, porque puede deberse a un deterioro del mismo, pero si por el lado contrario, esta normal, entonces debe realizarse un estudio de deglución videofluoroscópico el cual revelará si la anormalidad es de la fase oral o de la fase faríngea de la deglución.

3.- ¿La disfagia esofágica es para sólidos o líquidos?

  • Cuando la disfagia se produce para todos los tipos de alimentos, entonces estamos ante una disfagia esofágica de tipo motora, por lo que debe realizarse una radiografía con papilla de bario, estudios de motilidad esofágica y esofagoscopia, si estos revelan una pirosis intensa entonces la causa es una esclerodermia, pero si no se revela la presencia de pirosis intensa, entonces la causa es una acalasia.
  • Si la disfagia se manifiesta sólo con alimentos sólidos, entonces es de tipo mecánica, por lo que los estudios a realizar en estos casos son una esofagoscopia y deglución de papilla de bario; además de que si los datos de la historia clínica reflejan que la disfagia es episódica, entonces la causa es un anillo esofágico inferior, pero si la evolución de la misma es progresiva entonces la causa es un carcinoma.

El tratamiento de la disfagia dependerá siempre de la causa que la esté originando, por lo que el tratamiento es específico, siendo necesario establecer el tipo de que presenta el paciente y su causa para poder combatir este síntoma que resulta muy molesto para las personas que lo presentan, no solo por la incomodidad que genera sino porque impide una correcta alimentación.

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