Cetoacidosis diabética, complicación temida en pediatría

La cetoacidosis diabética es una de las complicaciones agudas de la diabetes mellitus con mayor índice de mortalidad, se produce por un déficit absoluto de insulina asociándose con un aumento de hormonas contrarreguladoras (glucagón, cortisol, catecolaminas y hormona del crecimiento), lo que se traduce en un estado de hiperglicemia y cetosis.

La cetoacidosis diabética se presenta como complicación generalmente de la diabetes mellitus tipo 1 y a veces siendo su forma de debut clínico en el 25 al 40% de los casos; la población pediátrica posee algunas características que son diferentes a la cetoacidosis diabética que se presenta en el adulto, es por esto que el manejo es diferente.

cetoacidosis diabética 1

En los casos en que la diabetes está siendo controlada de manera apropiada, se puede presentar cetoacidosis diabética debido a factores  desencadenantes, como son:

  • Enfermedades agudas: Entre las cuales destacan las infecciones, las cuales son las que se asocian en la mayoría de las veces como factor desencadenante de la cetoacidosis diabética, generalmente la neumonía, infecciones del tracto urinario y la sepsis; otros como los ictus y el infarto de miocardio.
  • Que no se cumpla el tratamiento con insulina, o que no se coloquen las dosis adecuadas.
  • Diabetes mellitus de reciente diagnóstico.
  • Fiebre: Que normalmente está asociada a infecciones.

Fisiopatología de la cetoacidosis diabética:

La cetoacidosis diabética es el resultado de un déficit absoluto de insulina y un aumento de las hormonas contrarreguladoras, lo que desencadena una hiperglicemia y cetonemia (por aumento de la cetogénesis).

  1. Hiperglicemia: Provoca un aumento de la osmolaridad plasmática y glucosuria (presencia de glucosa en orina), lo que arrastra agua y se produce una diuresis osmótica por lo que hay poliuria y además pérdida de electrolitos, todo esto genera deshidratación que pudiera incluso llegar a ocasionar shock hipovolémico.
  2. Cetonemia: Que genera vómitos, acidosis, fetor cetonémico (aliento característico en casos de cetoacidosis diabética, como a manzanas podridas) y cetonuria (cuerpos cetónicos en orina); por lo que hay hiperventilación, produciéndose el patrón respiratorio característico de la cetoacidosis diabética que es el de Kussmaul.

Manifestaciones Clínicas:

Las manifestaciones clínicas son tardías y con bastante frecuencia se pueden confundir con otras enfermedades, apareciendo primero las manifestaciones clínicas características de la diabetes mellitus, que incluyen:

  • Poliuria.
  • Polidipsia.
  • Pérdida de peso.
  • Polifagia.

En los casos de cetoacidosis diabética, se observa:

  • Deshidratación: La cual es grave, manifestándose con mucosas secas, hipotensión arterial, taquicardia; pudiendo llegar al shock hipovolémico.
  • Afectación neurológica: Como cefalea e irritabilidad y afectación del estado de conciencia (como obnubilación y coma).
  • Hiperventilación: Que se manifiesta como la respiración de Kussmaul.
  • Otras: Como fiebre, dolor abdominal, náuseas y vómitos.

Diagnóstico de la cetoacidosis diabética:

A pesar de que las manifestaciones clínicas que presenta el paciente nos pueden orientar a pensar en el diagnóstico de una cetoacidosis diabética y más aún si el niño tienen un antecedente de diabetes mellitus, es importante establecer los distintos criterios diagnósticos aportados por los estudios de laboratorio correspondientes como son la glicemia capilar, la gasometría arterial y la presencia de cuerpos cetónicos.

Criterios Diagnósticos:

  • Glucemia ≥ 200 mg/dL.
  • pH < 7,3 y/o HCO3< 15 mEq/L.
  • Cetonemia.
  • Cetonuria y glucosuria.

Tomando en cuenta esos hallazgos de laboratorio, la cetoacidosis diabética se puede clasificar en leve, moderada y severa.

  1. Leve: En donde la glicemia es > 200 mg/dL; el pH arterial va desde 7,2-7,3; el bicarbonato de 10-15 mEq/L; hay presencia de cetonemia  y Cetonuria y la osmolaridad plasmática es ≤ 320 mOsm/L.
  2. Moderada: En donde la glicemia es > 200 mg/dL; el pH arterial va desde 7,1-7,2; el bicarbonato de 5-10 mEq/L; hay presencia de cetonemia  y cetonuria y la osmolaridad plasmática es ≤ 320 mOsm/L.
  3. Severa: En donde la glicemia es > 200 mg/dL, el pH arterial es < 7,1; el bicarbonato es < 5 mEq/L; hay presencia de cetonemia  y Cetonuria y la osmolaridad plasmática es ≤ 320 mOsm/L. En estos casos, el niño debe ser hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos.

Medidas básicas frente a un paciente con cetoacidosis diabética:

  • Evaluación clínica completa y minuciosa para confirmar el diagnóstico y hallar la causa desencadenante.
  • Dieta absoluta.
  • Determinar el peso actual del paciente.
  • Evaluar el nivel de consciencia.
  • Colocar oxígeno por mascarilla y cateterizar 2 vías venosas periféricas.
  • Monitorizar cada hora los signos vitales, glicemia capilar, balance hídrico.
  • Realizar, dependiendo de la gravedad del cuadro cada 2 ó 4 horas, glicemia venosa, gases arteriales y electrolitos séricos (y también realizarlos en el momento del ingreso).

cetoacidosis diabética 2

Todos los pacientes que presenten cetoacidosis diabética deben ser inmediatamente hospitalizados para tener un adecuado control y manejo del estado del paciente, pero hay algunos criterios de ingreso en una unidad de cuidados intensivos, los cuales son:

  • Disminución del nivel de conciencia o coma.
  • Shock hipovolémico.
  • Acidosis extrema con un pH < 7,1.
  • Alteraciones electrocardiográficas.

Tratamiento de la cetoacidosis diabética:

El tratamiento de la cetoacidosis diabética está orientado a corregir la deshidratación, los trastornos electrolíticos, el estado acidótico del paciente y la hiperglicemia, para de esta manera evitar las complicaciones asociadas a la misma.

  1. Hidratación Parenteral: Es la primera medida que debe implementarse, ya que restaura el volumen circulatorio, mejorando las cifras de glicemia y de cetonemia; se deben usar soluciones cristaloides, específicamente solución fisiológica al 0,9% y primero se debe administrar un bolo de expansión a dosis de 20 cc/Kg/dosis en niños que pesan menos de 15 kilogramos y 600 cc/m2 SC/dosis en el caso que el niño pese más de 15 kilogramos. En cuanto a la hidratación de mantenimiento, las dosis son de 210 cc/Kg/día en menores de 15 kilogramos y 3000 cc/día en niños con un peso mayor a 15 kilogramos; en ambos casos debe dividirse el total de líquidos para administrarlos cada 6 horas.
  2. Insulinoterapia: No deben administrarse bolos de insulina, ya que contribuye a la aparición de edema cerebral, por lo que debe hacerse mediante infusión por vía endovenosa, que se debe iniciar luego de haber cumplido con el bolo de hidratación parenteral de expansión, utilizando insulina cristalina a dosis de 0,1 unidades/Kg/h; esto con el objetivo de ir disminuyendo la glicemia en un 10% por hora, es por eso que se realizan mediciones horarias de la glicemia capilar; si disminuye >10% por hora se debe reducir la dosis a la mitad (0,05 Uds/Kg/h) y si disminuye <10% por hora se debe aumentar en un doble la dosis de insulina (0,02 Uds/Kg/h).
  3. Potasio: Los niños con cetoacidosis diabética pierden entre 3 y 6 mEq/Kg; es por esto que se deben determinar los valores séricos del potasio y verificar que haya un gasto urinario adecuado antes de comenzar con la reposición de potasio; y en casos de no contar con un laboratorio en donde se realice rápidamente la determinación de electrolitos séricos, se puede realizar un electrocardiograma para verificar mediante los cambios electrocardiográficos si hay hiper o hipokaliemia. Cunado la hipokaliemia es <2,5 mEq/L el bolo de corrección es de 0,3-0,5 mg/Kg/dosis y si va de 2,5 a 3,5 mEq/L deben administrar de 2 a 3 mEq/Kg/día en niños con pesos menores de 10 kilogramos y de 40-60 mEq/m2 SC/día en niños con peso mayor a 10 kilogramos.
  4. Acidosis: La cual debería mejorar sólo con la corrección de la deshidratación y la administración de insulina.
  5. Bicarbonato: Sólo se debe usar cuando la acidosis es < 6,9 y el bicarbonato <5 mEq/L, a dosis de 1-2 mmol/Kg.

Los criterios de resolución de una cetoacidosis diabética son:

  • pH ≥ 7,3.
  • Bicarbonato ≥ 15 mEq/L.

La cetoacidosis diabética es una complicación aguda de la diabetes que pone en peligro la vida de los niños, es por esto que si sabes que tu hijo es diabético, debes llevar un adecuado control de su estado metabólico y además cumplir correctamente con su tratamiento de mantenimiento en su hogar; si por el contrario no sabías que tu hijo era diabético es probable que se manifieste como una cetoacidosis diabética y debes llevarlo de manera inmediata al centro de salud más cercano para que apliquen el tratamiento adecuado.

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