Bronquiolitis – Una Enfermedad Grave y Frecuente En Lactantes

La Bronquiolitis es la enfermedad respiratoria más frecuente en niños menores de 2 años y la principal causa de distres respiratorio del lactante. Más de la mitad de la población menor de los 12 meses ha estado en contacto con el agente viral desencadenante y más del 90% de los niños hasta los 24 meses. Esta patología respiratoria se encuentra fuertemente relacionada con el asma bronquial, ya que se ha demostrado que la mayoría de estos pacientes tiene antecedentes de más de un episodio de bronquiolitis.

Un diagnóstico tardío, o un manejo inadecuado de esta patología respiratoria, puede llevar a complicaciones severas para los pacientes desencadenado sobreinfecciones por agentes bacterianos, como neumonías e insuficiencias respiratorias severas, causando la muerte.

¿Qué es una Bronquiolitis?

Es una infección respiratoria aguda, caracterizada por un proceso inflamatorio y obstructivo parcial o completo de las vías respiratorias bajas, específicamente los bronquiolos. La población más afectada son los niños menores de 2 años, gracias a que las vías respiratorias a esta edad no se encuentran en completo desarrollo y son más estrechas que en los niños mayores y adultos, los cuales si soportan las secreciones mucosas y no se obstruye el flujo de aire hacia y desde los alvéolos, así como también la falta de anticuerpos antivirales combatientes de estas infecciones.

Bronquiolos

¿Cuáles son los agentes causales?

Esta enfermedad es causada en la mayoría de los casos por microrganismos virales, en tiempo de invierno (meses entre noviembre y marzo), y su transmisión ocurre por contacto directo a través de las gotitas de flugge (partículas diminutas de saliva o secreciones mucosas, expulsadas al hablar, estornudar o toser) o fómites, como juguetes que han sido contaminados por un niño enfermo (mayormente en guarderías), ropa y manipulación de padres que han estado en contacto con estos virus a través de otros niños.

El virus responsable de la mayoría de las sibilancias precoces del lactante es el Virus Sinticial Respiratorio, perteneciente a la familia Paramyxoviridae, y causante de más del 80% de las Bronquiolitis. Otros virus responsables y pertenecientes a esta familia son el Metapneumovirus y virus Parainfluenza, además se han visto otras clases como Adenovirus, Rinovirus, Coronavirus y Bocavirus.

Son características las infecciones por la familia Paramyxoviridae en los tiempos de invierno, mientras que las otras clases virales pueden afectar en cualquier época del año. El virus sinticial respiratorio tiene una incidencia anual para los lactantes, especialmente aquellos con más predisposición a desarrollar la infestación.

¿Qué pacientes son los más predispuestos a estas infecciones respiratorias bajas? Este grupo está comprendido por pacientes prematuros, con bajo peso al nacer, con patologías asociadas como por ejemplo cardiovasculares, inmunodepresoras, enfermedad de la membrana hialina, fibrosis quística, en menores de 6 meses, pacientes mal nutridos y aquellos que no reciben lactancia materna. Además de ser la población con más recidivas de esta infección respiratoria, son los más propensos también a complicaciones severas, que pueden ocasionar la muerte.

¿Cómo estos agentes virales logran establecer la infección?

Una vez que logran colonizar la nasofaringe, gracias a unas espículas de glicoproteínas (gp) localizadas en el envoltorio viral, son capaces de adherirse al epitelio respiratorio (gp G), fusionarse junto a las membranas celulares y penetrar en las células (gp F) para su replicación e invasión de las otras porciones del aparato respiratorio superior como senos paranasales, oído medio, faringe y laringe, y para que posteriormente sean afectadas las vías respiratorias inferiores. Este contagio es posible gracias a las secreciones contaminadas que por contigüidad descienden por todo el tracto respiratorio.

En los datos anatomopatológicos el signo más precoz es la necrosis del epitelio cilíndrico ciliado, con el consiguiente reemplazo por un epitelio plano, que contribuye a una hipersecreción de moco y a estancamiento de secreciones por falta de cilios para el transito mucoso.

Para la Bronquiolitis se ha estudiado además una predisposición genética, en la que hay una respuesta inmunológica deficiente, por disminución en la codificación de anticuerpos esenciales para la protección contra estos procesos virales que atacan a nuestras vías respiratorias, como son la IgA y la IgG, así como también en un desequilibrio en la respuesta inmune Th1/Th2, que se expresa por una disminución de interleucinas.

Infección Respiratoria Baja

¿Qué respuesta da el hospedador ante la infección?

Las células ciliadas del epitelio respiratorio inferior que han sido invadidas por virus de la familia Paramyxoviridae, en especial el virus sinticial respiratorio, son destruidas gracias a la acción del propio virus y por la respuesta inflamatoria que desencadena el hospedador, con liberación de mediadores proinflamatorios, aumento del infiltrado de células inflamatorias y salida de plasma al espacio extracelular con edema, gracias a un aumento de la permeabilidad sanguínea

Esta lesión del epitelio destruye las células cilíndricas ciliadas, las cuales son reemplazadas por el propio hospedador por un epitelio plano y no ciliado, lo que trae como consecuencia a una hipersecreción de moco, estancamiento de exudados mucosos, aumento de la replicación viral, descamación del epitelio respiratorio, hiperreactividad bronquial por aumento de la respuesta inflamatoria ya instaurada, y por ultimo sobreviene obstrucción completa o parcial de la luz bronquiolar.

Este engrosamiento de la pared bronquiolar y el estancamiento de moco y epitelio descamado produce una obstrucción parcial o completa de la luz de los bronquiolos, lo que trae como consecuencia a una irregularidad de áreas insufladas en el pulmón, resistencia del flujo aéreo inspiratorio y espiratorio, dando como resultado un agotamiento y fracaso de la musculatura respiratoria, y por ultimo hipoxemia severa con deshidratación.

Cuadro Clínico

Los pacientes que padecen Bronquiolitis frecuentemente son igual o menores de 24 meses de edad, generalmente debutan con su primer episodio de dificultad respiratoria.

La Disnea es aguda y siempre va precedida de un cuadro de infección vírica como rinitis con rinorrea hialina, tos y estornudos. La dificultad respiratoria al principio es de vías altas por la obstrucción nasal, donde se evidencia un aleteo nasal generado por la rápida entrada y salida de aire, mientras que al cabo de 2 a 3 días se produce una disnea de vías bajas por afectación bronquiolar, donde se puede identificar tiraje intercostal, subcostal, xifoideo o supraesternal a la inspección.

Infección Viral

La frecuencia respiratoria aumenta, y cuando es igual o supera las 70 respiraciones por minuto puede aparecer hipoxemia e hipercapnia, y cuando la hipoxemia se hace severa se produce cianosis generalizada. A la auscultación con el estetoscopio es característico encontrar agregados de tipo sibilantes y/o Roncus (en los casos que sean severos, se auscultan sin necesidad de estetoscopio).

Y por último durante la palpación abdominal podemos encontrar pseudohepatomegalia, como consecuencia de la compresión de vísceras abdominales por parte de un diafragma aplanado por el atrapamiento aéreo.

La complicación más grave es el paro respiratorio, el cual sobreviene con episodios de apnea. Los pacientes de alto riesgo son aquellos niños con cardiopatías congénitas, prematuros, menores de 4 meses, malnutridos o con enfermedades inmunosupresoras.

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Diagnostico

Se debe tomar en cuenta la época del año para presumir sobre el agente causal, luego realizar un minucioso y exhaustivo interrogatorio a la madre, para tomar en cuenta datos como ausencia de lactancia materna, síntomas de dificultad respiratoria y cuadro de sintomatología viral. También debe preguntársele a la madre si es su primera crisis de disnea o ya anteriormente ha presentado este cuadro. El examen físico es imprescindible y deberán encontrarse los signos de Bronquiolitis anteriormente descritos.

Se realizan exámenes de laboratorio como Hematología Completa donde evidencia linfocitosis, Proteína C Reactiva para descartar la presencia de sobreinfecciones bacterianas. Realizar Gasometría arterial para determinar el grado de hipoxemia en aquellos pacientes que se sospeche de una alteración importante en la perfusión alveolar.

Debe indicarse Radiografía Simple de Tórax, donde observaremos signos de Bronquiolitis como atrapamiento de aire con infiltrados intersticiales parahiliares. Por ultimo cuando se dude del agente viral causal se puede indicar un multiplex viral.

Bronquiolitis

¿Cuál es el tratamiento y pronóstico de estos pacientes?

Por lo general tienen un buen pronóstico siempre y cuando se tomen las medidas preventivas como evitar los cambios de temperatura, alimentación con leche materna, mantener una buena hidratación y tratamientos descongestionantes como lavados nasales con soluciones fisiológicas, nebuloterapia y esteroides en casos de crisis de dificultad respiratoria con sibilantes y roncus, acetaminofén si hay fiebre y por ultimo antihistamínicos en casos de estornudos y tos seca.

Por lo general el tratamiento es solo sintomático, a menos que se asocie una sobreinfección bacteriana y se necesite de la administración de antibióticos. Estos casos son muy raros, y casi siempre el pronóstico es bueno y al cabo de 5 a 7 días el paciente ya presenta una mejoría clínica considerable.

Debe considerarse el traslado a unidades de cuidados intensivos aquellos pacientes con crisis de apnea, dificultad respiratoria grave que amerite de respiración mecánica, cianosis generalizada, saturación de oxigeno por pulsioxímetro menor de 95%, pacientes con antecedentes de prematuridad y aquellos en donde por radiografía simple de tórax se evidencie atelectasia y síntomas asociados como llanto débil, deshidratación grave, quejido intenso, bradicardia, que no mejoran con los ciclos de nebulización y esteroides.

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