Accidentes en enfermedades sistémicas

Accidentes que suelen ocurrir durante la consulta odontológica. Existe una serie de enfermedades sistémicas que deben ser tomadas en cuenta cuando se va aplicar un anestésico local para efectuar una intervención quirúrgica o simplemente para un tratamiento odontológico. De pasar por alto este punto se pueden producir accidentes que no son necesariamente la consecuencia directa del anestésico inyectado o del acto operatorio, sino más bien el resultado de una sobrecarga ejercida sobre un organismo que no está en condiciones de soportarla. Cuando se sospecha o se conoce de la existencia de una enfermedad sistémica que pueda ser agravada o que puede producir un accidente grave en un consultorio odontológico, se impone una consulta con el medico del paciente o en su ausencia con su internista. Este médico dará las indicaciones necesarias por escrito.

Accidentes en enfermedades sistémicas:

  • Hipotonía

Pacientes que presentan constitucionalmente valores bajos de tensión arterial.

Los pacientes afectados de hipotonía muestran una permanente falta de energía con sensación de sueño y tendencia al desmayo. El paciente acusa vértigos por la mañana al levantarse bruscamente de la cama, por lo que acostumbra ingerir estimulantes circulatorios. Los hipotónicos sufren colapso con cierta facilidad, no solo cuando se les aplica la solución anestésica sino también cuando van a ser intervenidos de un acto quirúrgico que les infunda temor y pueden provocar ciertos accidentes. Si en la historia clínica del paciente se presenta una duda al respecto, el odontólogo debe medir la tensión arterial, y de encontrarla por debajo de los límites normales, se le administran 10 a 15 gotas de Effontil como premedicación media hora antes de la intervención; la anestesia local debe ser aplicada con el paciente en posición semiacostada, después de haber sido normalizada la tensión arterial.

Estos tipos de pacientes suelen reaccionar con un colapso después de haberle sida aplicada la inyección de adrenalina, motivado a una exagerada contra regulación, por lo que en ellos no se indica el anestésico local con adrenalina, para evitar estos accidentes, recomendándose el uso de noradrenalina. Las personas hipotónicas muestran igualmente una marcada labilidad psíquica y vegetativa, por ello se recomienda rutinariamente la premedicación sedativa (un comprimido de 5mg de Valium). Si a pesar de todo se presenta un colapso circulatorio que suele ser de tipo vasovagal se procede al tratamiento indicado en el correspondiente capitulo.

  • Hipertonía

Elevación de la tensión sanguínea sistólica y/o diastólica pudiendo ser primaria (hipertensión esencial) o secundaria, motivada a diferentes afecciones.

La hipertensión no es una enfermedad sino un síntoma, por lo que es recomendable efectuar una consulta previa con el médico que atiende al paciente para determinar el tipo de hipertensión.

Es importante diferenciar una hipertensión esencial que no está vinculada con una determinada etiología y que puede estar relacionada con factores hereditarios, ambientales, neurógenos, hormonales y vasculares, de las hipertonías sintomáticas que es producidas por varias enfermedades, por ejemplo, por enfermedades renales, por un feocromocitoma o por enfermedades hormonales, pudiendo estar también relacionada con los contraceptivos por vía oral. La mayoría de los que sufren una hipertensión primaria muestran reacciones vasculares y cardiacas aumentadas frente a los estímulos simpáticos. No está determinado que la ingestión de sodio (sal común), el estrés y la obesidad causen hipertensión, pero puede agravar una hipertensión preexistente o desarrollarla en personas con predisposición hereditaria. Es importante destacar una hipertensión en un paciente con arteriosclerosis, ya que esta asociación puede ocasionar en el paciente un infarto al miocardio o un accidente cerebrovascular. Por ello, si la hipertonía no está debidamente controlada, el paciente debe ser emitido a un internista que dará las indicaciones requeridas.

Ante una hipertonía esencial controlada que no sobrepase los 18/10 mm Hg sin signos de arteriosclerosis, se puede efectuar un tratamiento odontológico ambulatorio sin ningún problema, siendo por supuesto importante evitar el uso de la adrenalina o usarla con mucha cautela, para evitar accidentes, siendo aplicar la solución anestésica con noradrenalina o vasopresina. Ante una arteriosclerosis avanzada con hipertensión que sobrepasa los valores arriba indicados, se contraindican categóricamente el uso de los vasoconstrictores.

Cuando se tiene que intervenir a un paciente que sufre de arteriosclerosis avanzado con hipertensión, como regla fundamental se debe consultar con el medico del paciente, solo el indicara si el paciente puede ser intervenido en condiciones ambulatorias o si debe ser hospitalizado.

Sintomatología

La hipertensión primaria no produce síntomas que pudieran hacer sospechar de su existencia. El odontólogo solo tiene a su alcance la medición de la tensión arterial para hacer el diagnostico. Ante accidentes de hipertensión puede presentarse, sin embargo, sensaciones de vértigo, rubor facial, dolor de cabeza, fatiga, epistaxis, nerviosismo y tal vez un pulso acentuado y “duro” no siendo estos síntomas determinantes para asegurar el diagnostico. Por ello, ante cualquier duda hay que efectuar la medida de la tensión arterial. La hipertensión secundaria, por otra parte, produce síntomas relacionada con la enfermedad causal.

Tratamiento

Ante una súbita elevación de la tensión arterial se debe indicar inmediatamente un medicamento hipotensor, como Adalat que se administra perforando una capsula y al exprimirla, colocar 7 gotas debajo de la lengua, pudiéndose repetir esta administración a los 30 minutos de no haber respuesta. Este medicamento es de acción rápida y sostenida, pudiendo sin embargo, producir accidentes como cefaleas y enrojecimiento facial. El paciente debe ser sedado mediante Valium. Se debe controlar la tensión arterial y si la hipertensión se muestra persistente, el paciente requiere urgentemente la asistencia de un médico y si es necesario debe ser trasladado a una unidad de emergencia. Si no se obtiene rápidamente la asistencia médica y si la prensión alta persiste, se inyecta por vía intramuscular un diurético (Lasix, 20mg).

Profilaxis

Pacientes hipertensos controlados deben ser atendidos bajo control de si tensión y deben ser sedados antes de serle inyectado un anestésico local para evitar accidentes. No se deben usar vasoconstrictores a menos que la tensión no sobrepase los 15mm Hg sistólica, y en este caso, solo se debe usar bajas concentraciones de noradrenalina o vasopresina. Ante cuadros más avanzados los pacientes deben ser controlados por un internista, quien dará las indicaciones necesarias.

  • Insuficiencia cardiaca

Síndrome clínico en donde el corazón deja de mantener un gasto adecuado dando origen a un flujo sanguíneo disminuido a los tejidos, y congestión de la circulación pulmonar y sistémica, provocando accidentes.

La insuficiencia cardiaca descompensada comienza cuando por diversos daños del miocardio, el corazón no puede contraerse con suficiente fuerza para mantener su latido de volumen normal (gasto cardiaco). En la mayoría de las veces, en este tipo de cardiopatía, suele estar afectado ya el ventrículo izquierdo, ya el derecho, presentándose diferentes tipos de síntomas y de trastornos. La insuficiencia ventricular izquierda se caracteriza por un gasto cardiaco reducido y una presión venosa pulmonar aumentada por cuanto el corazón derecho funciona con normalidad. Este trastorno produce los siguientes síntomas: Disnea de esfuerzo, cianosis de la piel y labios, fatiga, jadeo estertoroso, tos paroxística y a veces esputos parduscos o sanguinolentos. La insuficiencia ventricular derecha se presenta cuando el corazón derecho es insuficiente mientras el izquierdo presenta un gasto cardiaco normal. durante este accidente el paciente percibe una sensación de plenitud en el cuello y en el abdomen, presenta tumefacción de los tobillos por edema y a veces cianosis y arritmias. Estos síntomas pueden ser detectados fácilmente por el odontólogo por medio de adecuadas preguntas. El paciente descompensado presenta invariablemente los síntomas descritos, en cambio, el paciente con insuficiencia cardiaca compensada no muestras estos cuadros sino en caso de realizar esfuerzos extremos o en situaciones de gran estrés. Por medio de preguntas en relación a medicamentos ingeridos se puede igualmente conocer la gravedad de la enfermedad. Las causas de una insuficiencia cardiaca sin entre otras, defectos valvulares, hipertonía descompensada, miocarditis, infarto antiguo, etc.

La aplicación de una solución de anestesia local y la intervención quirúrgica ambulatoria, pueden representar para un corazón insuficiente una notable sobrecarga; la adrenalina inyectada con el anestésico local se suma a la acción de la adrenalina segregada por el propio paciente a causa de la situación de estrés, lo que puede desencadenar una peligrosa descomposición cardiaca o en casos graves asma cardiaca o un edema agudo del pulmón, lo que requiere una urgente asistencia médica en una estación de terapia intensiva, luego de haber comenzado el accidente.

Tratamiento

El tratamiento disponible en el consultorio odontológico para la asistencia cuando ocurre este accidente, consiste en la administración de oxígeno puro inhalado (4 a 5 litros por minuto) y un vasodilatador de acción rápida, Adalat que se administra perforando una capsula y exprimirla, colocar 7 gotas debajo de la lengua, debiéndose tener en cuenta que este medicamento puede producir cefaleas y enrojecimiento facial. Si se presenta una disnea se aplica oxígeno puro a razón de 4 a 5 litros por minuto. Se requiere una asistencia médica de urgencia si el paciente no reacciona inmediatamente a esta medicación.

Profilaxis

Lo mas recomendable para evitar este accidente es la sedación previa (Valium, un comprimido de 5mg) y evitar los vasoconstrictores. Pero la mas importante es la consulta previa con el medico del paciente: este le indicara al odontólogo si debe o no efectuar la intervención y en caso afirmativo si debe hacerle en forma ambulatoria o si se debe hacer bajo hospitalización, debiendo el medico indicar las medidas a tomar.

  • Asma cardiaca

Accidente de aparición brusca, producido por un broncoespasmo que impiden una respiración normal, producida por una sobrecarga en pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda, estando el corazón derecho funcionando normalmente.

El asma cardiaca se produce en forma de ataque en el caso de una descompensación aguda del corazón izquierdo, estando el estado derecho funcionando normalmente, en el momento de situación de estrés, esfuerzo, de angustia, etc. durante este accidente, los pulmones van a recibir un flujo sanguíneo normal proveniente del corazón derecho pero al ser el gasto izquierdo insuficiente, la sangre quedara estancada en el pulmón, por lo que se produce una abundante extravasación de líquidos cargados de albuminas que imposibilitan una oxigenación sanguínea y una respiración normal. El paciente, prácticamente se ahoga en su sangre. Este trastorno se caracteriza por la brusca aparición, en forma de ataque, de una dificultad respiratoria por broncoespasmo, lo que se manifiesta por medio de una disnea con jadeo forzado. Se produce por enfermedades y trastornos que sobrecargan el corazón izquierdo (hipertonía, insuficiencia aortica) como también por estenosis mitral.

Tratamiento

El paciente se coloca en posición sentada y se le administra oxígenos puro inhalado (4 a 5 litros por minuto) y un vasodilatador de acción rápida, Adalat que se administra perforando una capsula y al exprimirla, colocar 7 gotas debajo de la lengua, debiéndose tener en cuenta que este medicamento puede producir cefaleas y enrojecimiento facial. Si el mal no cede al momento se requiere asistencia médica de urgencia ya que este accidente puede evolucionar hacia un edema agudo de pulmón.

  • Edema agudo del pulmón

accidente o cuadro amenazante y dramático, de aparición brusca, producido por una extravasación de líquidos en los alveolos pulmonares que impiden una respiración normal, producida por una sobrecarga en pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda, con corazón derecho normal.

Durante estos accidentes en un paciente que sufre de una descompensación aguda del corazón izquierdo, al producirse sobrecargas físicas o espirituales, se va originar un aumento de su actividad cardiovascular con vasoconstrictores general, vaciamiento brusco de regiones con sangre estancada, elevación repentina de la tensión arterial, taquicardia, aumento del volumen minuto, etc. Cualquiera de estas sobrecargas no pueden ser equilibradas por un ventrículo izquierdo debilitado, y más aún si el corazón derecho está funcionando normalmente. Los pulmones reciben un flujo sanguíneo normal proveniente del corazón derecho, pero al ser el gasto cardiaco del izquierdo insuficiente, se produce un estancamiento sanguíneo en la circulación menor (pulmonar), con la aparición de un edema pulmonar por extravasación masiva de líquidos ricos en albúminas, provenientes de los capilares, que se acumula en los alveolos pulmonares. cuando se presentan accidentes El paciente no tiene capacidad para una respiración normal, ahogándose prácticamente, terminando el cuadro con la muerte del paciente si no hay una enérgica y rápida intervención médica.

Sintomatología

Durante el accidente, el paciente entra rápidamente en una dificultad respiratoria con sonidos estertorosos de la respiración y con la producción de esputos espumosos de color rojizo. El pulso se hace filiforme y la presión arterial, que al comienzo es alta, baja violentamente hasta un grado de tal 1ue se hace difícil su medición, hay taquicardia, hiperpnea inquietud, ansiedad, palidez extrema, sudación profusa (diaforesis) y una fuerte presión sofocante en el pecho que pudiera ser dolorosa. Este ataque puede ser desencadenado en estos pacientes por la administración de un anestésico local con vasoconstrictores o por otra medida terapéutica que ocasionen dolor, como también por una severa carga psíquica.

Tratamiento

Al ocurrir el accidente, el paciente debe ser colocado en posición sentada con los pies colgando y recibir oxígeno puro inhalado (4 a 5 litros por minuto). Es importante disminuir la carga circulatoria colocando torniquetes en los muslos e inyectando por vía intramuscular un diurético poderoso (Lasix 40 mg). Si la tensión arterial esta elevada se indica un vasodilatador de acción rápida, Adalat que se administra perforando una capsula y al exprimirla, colocar 7 gotas de agua debajo de la lengua. Es conveniente sedar al paciente, para lo cual se administra un tranquilizante (Valium intravenoso, 5mg lentamente). Se requiere con urgencia una asistencia médica, para transportar al paciente a una estación de terapia intensiva. Si hay paro cardiaco se impone las maniobras de resucitación.

Profilaxis

Todo paciente que sufre de una descompensación cardiaca izquierda debe ser visto previamente por su médico, quien dará las indicaciones del caso; de todas maneras de debe indicar una premedicación basada en un tranquilizante (Valium, comprimido de 5 mg la noche antes y la misma dosis al acudir a la consulta) y una vasodilatador (metildopa como Aldomet, 1 tableta de 250 mg) debiéndose usar estrictamente anestésicos libres de vasoconstrictores.

  • Embolia pulmonar

Alojamiento de un coagulo sanguíneo en una arteria pulmonar con obstrucción subsiguiente del riesgo sanguíneo del parénquima pulmonar que produce un estado agudo de disnea y dolor torácico.

El embolo pulmonar es un tromboémbolo que generalmente se ha formado en las venas profundas de las piernas o en las venas pelvianas, de donde, por intermedio de la vena cava, llega al corazón derecho y de allí a las venas pulmonares. Este accidente se produce generalmente por reposo prolongado en cama, inmovilidad por viajes largos (avión), insuficiencia cardiaca congestiva crónica, estado postoperatorio, embarazo, fracturas de cadera, obesidad, tumores malignos y otras causas. En muchos casos no se encuentra causa alguna.

Sintomatología

Los casos de trombosis extensas, que son muy raras, producen un shock reflejo que trae consigo una fibrilación ventricular y muerte instantánea. Por regla general el paciente siente un brusco dolor en el tórax e inmediatamente se presenta una disnea y cianosis con taquicardia y caída de la tensión arterial. En algunos casos el cuadro se puede iniciar con un sincope y convulsiones por una isquemia cerebral secundaria por disminución del gasto cardiaco. En ocasiones el accidente pasa desapercibido en el momento de suceder, y en la mayoría de los casos no es gravedad extrema. Es importante diferenciar este cuadro de un infarto al miocardio o de una angina de pecho.

Tratamiento

Luego del accidente el paciente debe permanecer sentado a menos que el ataque sea de gravedad. Se administra oxígeno puro inhalado (4 a 5 litros/minuto) y un tranquilizante (Valium por vía intravenosa 5mg, lentamente). Si hay paro cardiaco se impone las maniobras de resucitación. El paciente requiere en casos severos asistencia en una estación de terapia intensiva.

  • Cor pulmonale

Dilatación del ventrículo derecho secundario que conlleva a una disfunción de los pulmones debida a una enfermedad pulmonar o por algún trastorno funcional de éste.

El Cor pulmonale se produce en personas con daños graves obstructivos de los pulmones que hacen aumentar la presión sanguínea de la circulación pulmonar, recargando el ventrículo derecho. Estos daños pueden ser bronquitis crónica severa, resecciones quirúrgicas de pulmones, cáncer del pulmón, enfisema pulmonar. Tuberculosis miliar, etc. La forma aguda se produce a consecuencias de una embolia pulmonar masiva. Un tratamiento odontológico en estos pacientes requieren de una consulta previa con su médico.

Sintomatología

Cuando ocurre este accidente el paciente se muestra disneico, con dolor anginoso subesternal, intranquilo, pueden producirse ataques sincopales y en casos graves hay cianosis y arritmia.

Tratamiento

Para contra restar los síntomas de este accidente se aplica oxígeno puro inhalado (4 a 5 litros/minutos), y en casos agudos de administra un diurético para descargar el volumen sanguíneo (Lasix 40 mg por vía intramuscular) y un broconespasmolitico (Berotec una inhalación, si a los 5 minutos no hay respuesta sensible, se repite la inhalación, la tercera solo después de 3 horas). Se requiere apoyo médico de urgencia, preferiblemente en una estación de cuidados intensivos.

  • Angina de pecho

Síndrome clínico debido a una isquemia del miocardio que produce una sensación de malestar y presión dolorosa precordial o sensación de ahogo, precipitado característicamente por un esfuerzo o por una carga emocional y que se alivia por el reposo o por la administración de un vasodilatador.

La angina de pecho es un accidente que se produce a consecuencia de una arteriosclerosis coronaria en un corazón izquierdo sano. Los ataques se producen por sobreactivación del sistema cardiovascular por sobrecarga psíquica o física que ocasionan una elevación tensional. Al recibir el corazon una sobrecarga, requiere na mayor actividad muscular que exigen una mayor irrigación sanguínea; como quiera que los vasos coronarios (que irrigan al musculo cardiaco) se encuentran esclerosados y estrechados, el flujo sanguíneo le resulta insuficiente, produciéndose una hipoxia del musculo cardiaco que desencadena el ataque doloroso.

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